Trigger point: natura e trattamento

La dottoressa Janet Travell descrive per trigger point un “locus iperirritabile all’interno di una banda di muscolo scheletrico, individuabile nel tessuto muscolare e/o nella fascia ad esso associata”  intendiamo dunque aree sul ventre muscolare che manifestano il potenziale a distanza, localizzabili da caratteristiche piuttosto precise: zona ben definita, dolore intenso che risponde alla pressione digitale, segno del salto.

Prima di tutto occorre fare un passo indietro e parlare della sede dei TP, ovvero i muscoli, pertanto ti invito per prima cosa a cliccare QUI per partire dal principio.

1. Natura dei trigger point

Il movimento è una caratteristica fondamentale alla vita e tale attività vede come protagonista la muscolatura: il moto dunque deriva dall’equilibrio di contrazione e rilassamento dei muscoli. I muscoli possiedono tre principali caratteristiche:

  • Sostegno del corpo e contenimento degli organi interni
  • Movimento integrato con ossa ed articolazioni o con organi interni
  • Mantenimento omeostasi termica secondariamente al movimento

I tre tipi di muscolo (scheletrico, viscerale, cardiaco) evidenziano comunque quattro caratteristiche principali:

  1. Eccitabilità o irritabilità, è la capacità di ricevere gli stimoli e reagire ad essi
  2. Contrattilità, è la capacità di accorciarsi una volta ricevuto lo stimolo
  3. Estensibilità, è la capacità di allungarsi
  4. Elasticità, capacità di tornare alla forma originale dopo una contrazione

L’oggetto in questione di questo articolo, ovvero i Trigger Point, è il muscolo scheletrico volontario contrattile. Esistono due macro-tipi di muscolo scheletrico: il muscolo fasico e il muscolo tonico (posturale).

I muscoli fasici producono movimenti nei punti di attacco, sono scarsamente vascolarizzati, si stancano velocemente accumulando nel breve acido lattico, hanno una contrazione rapida e quindi producono movimenti veloci. Quando vi sono disfunzioni muscolari i muscoli fasici tendono ad indebolirsi. Esempio di muscoli fasici sono i romboidei, trapezio, tricipite brachiale….

I muscoli tonici sono definiti muscoli “antigravità”, riccamente vascolarizzati, la contrazione è continua e fluida grazie alla asincronicità del reclutamento delle fibre, ne consegue che la stanchezza sopraggiunga lentamente e la produzione di acido lattico quasi minima. Quando vi sono disfunzioni muscolari i muscoli tonici tendono ad accorciarsi. Esempio di muscoli tonici sono elevatore della scapola, quadrato dei lombi, ileopsoas…

Quando si procede con l’anamnesi di un paziente e si procede con al bilancio analitico palpatorio occorre avere ben chiaro che tipo di qualità dobbiamo aspettarci da un muscolo o zona muscolare sana da una lesa. Il tessuto muscolare sano infatti permette una palpazione lineare delle strutture sottostanti, ossa articolazioni e visceri sono facilmente individuabili, presenta una plasticità uniforme e non è dolente alla palpazione. Un muscolo disfunzionale non torna rilassato dopo una contrazione, c’è un aumento del tono, minore elasticità e dolorabilità in risposta ad una palpazione di media entità; se questa disfunzione si cronicizzasse potrebbe avere serie ripercussioni sulla postura, attività linfatica, nervosa, funzionale.

In genere, tutti presentiamo zone contratte che permangono nei muscoli tesi e continuamente utilizzati: questi schemi sono riconducibili ad abitudini posturali che possono avere origine emotive o fisiche (spalle alzate, cifosi dorsale accentuata per dare due esempi), per le conseguenze sopra elencate quindi è possibile affermare che la nostra salute è strettamente legata alla salute muscolare.

I trigger point miofasciali sono quelli più prevalenti e quelli più sintomatici; esso rappresenta l’area con il più alto grado di sensibilità percepibile dal paziente e con la massima resistenza alla palpazione. Alla palpazione un trigger point eccessivamente dolente può causare disturbi visivi o vestibolari, lacrimazione, riduzione dell’attività vascolare locale. La grandezza del muscolo non è una caratteristica essenziale per definire il grado dolorifico provocato dal TP, è apprezzabile piuttosto tenere conto della durata del dolore stesso e dell’area di propagazione dolorifica che esso proietta. Un TP può partire da una tensione muscolare o da un uso eccessivo che provoca la sensibilizzazione dei nervi, solitamente accompagnata da un aumento di metabolismo cellulare e ridotta la circolazione. Secondo una visione anatomica le zone che tendono a sviluppare TP sono quelle in cui è più probabile che si crei tensione meccanica o dove la circolazione risulti più difficoltosa in seguito di attività fisiche o stress posturali. Il trigger point può essere latente o attivo; in entrambi i casi provocano rigidità, debolezza e limitazione del ROM ma solo quelli attivi provocano dolore mentre entrambi sono dolenti alla palpazione. Questa distinzione è piuttosto importante perché i trigger point attivi hanno un maggior peso specifico dal punto di vista clinico. Qualche riga sopra abbiamo dato la definizione di “manifestano il potenziale a distanza”; cosa significa? Il dolore del TP viene percepito in zone lontane dal muscolo interessato secondo caratteristiche ben delineate: il rapporto tra trigger point attivo e zone di propagazione è stato ampiamente studiato tant’è che sono presenti a oggi tavole consultabili per poter individuare dove un TP attivo può colpire. Nell’analisi differenziale di un TP occorre capire se il dolore percepito dal paziente è un dolore di origine miofasciale (dolore continuo, profondo, sordo, acuto) oppure è di origine nervosa (dolore urente, pulsante, formicolante, intorpidente).

Una delle caratteristiche di un trigger point attivo è dato dalla sensazione di indolenzimento conseguente alla palpazione anche se non conforme alla zona della percezione del punto: tale indolenzimento dissiperà autonomamente una volta disattivato il TP. La condizione dolorifica di un TP tende a peggiorare con l’uso e/o l’allungamento del muscolo target, con una pressione diretta sul punto, con l’accorciamento del muscolo per un periodo prolungato o con una contrazione sostenuta e ripetitiva, in caso di tempo freddo o umido, infezioni virali e stress. Viceversa la sintomatologia diminuirà dopo brevi periodi di attività fisica leggera submassimale seguita da riposo abbinato ad un lento e passivo allungamento, accompagnato da somministrazione di caldo-umido sulla zona.

I trigger point latenti sono molto più frequenti di quelli attivi e li troviamo all’interno di quella che noi chiamiamo postura, un sistema di compensi che creano nel loro insieme un equilibrio. I TP latenti possono attivarsi in diverse circostanze:

  • Attivazione diretta di un TP latente: in seguito ad un sovraccarico acuto di un muscolo in particolare, un sovraccarico cronico o sovraffaticamento causato da eccessive e ripetitive contrazioni del muscolo interessato come può essere un lavoro pesante o un caso di overtraining, da un trauma, da eccessiva compressione del muscolo, da raffreddamento.
  • Attivazione indiretta di un TP latente: in seguito al mantenimento in posizione non fisiologica per tempi prolungati come dormendo o sostenendo il telefono tra orecchio e spalla, disturbi viscerali, malattie virali, stress emotivi o tensione muscolare cronica dovuta al tentativo di stabilizzare articolazioni artritiche; i TP possono attivarsi anche trovandosi nello schema di propagazione di altri TP già attivi.

2. Diagnosi e trattamento

È importante ricordare che i trigger point attivi tendono spontaneamente alla latenza dopo un periodo adeguato di riposo, tuttavia senza un adeguato intervento terapeutico non si disattiveranno del tutto.

La palpazione resta il metodo più utilizzato per l’individuazione dei trigger point, il terapista che affina la sua capacità di palpazione riuscirà ad isolare la zona dolorifica e rivolgersi al muscolo target senza coinvolgere altre sezioni corporee. Attraverso la palpazione si può dunque individuare il muscolo accorciato e la banda contratta all’interno di esso. La pressione diretta manuale sul trigger point sospetto crea una risposta con contrazione muscolare localizzata, talvolta visibile, definito come “segno del sussulto del paziente”, cioè il paziente sobbalza o grida. Aumentando la pressione sul punto è possibile che lo schema di propagazione del dolore si manifesti in tutta la sua integrità. Una volta individuato il TP occorre disattivarlo, solitamente con pressione ischemica di circa 15-20 secondi per poi diminuire lentamente la pressione. il trattamento è poi concluso con l’applicazione di calore umido per favorire la circolazione. Una volta disattivato il trigger point è buona prassi anche insegnare al paziente tecniche di stretching relative al muscolo interessato per impedire che le fibre si accorcino di nuovo, almeno nel breve periodo. Infine, a seconda del grado di debolezza muscolare è possibile inserire nel protocollo riabilitativo domestico anche qualche esercizio di rinforzo per migliorare la condizione di disfunzionalità.

Di seguito viene indicato un trattamento standardizzato per i trigger point, è altresì vero che ogni caso clinico è unico e personalizzato pertanto è semplicemente un memo per chi possiede mezzi e titoli per attuare un protocollo del genere.

  1. Definire le zone dolenti e le restrizioni di movimento.
  2. Determinare i diversi muscoli che potrebbero essere causa dell’origine del dolore e delle restrizioni di movimento.
  3.  Palpare i singoli muscoli alla ricerca delle bandellette tese che si ritiene essere a origine del problema.
  4. Palpare anche le possibili zone vicine per determinare costrizioni associate.
  5. Una volta individuate le bandellette nei muscoli interessati individuare i trigger point propri.
  6. Applicare il trattamento di disattivazione dei TP tramite compressione ischemica fino a scioglimento del punto.
  7. Applicare caldo umido, sia in seduta che a casa privatamente, questo dovrebbe migliorare l’afflusso di sangue nella zona interessata.
  8. Stilare con il paziente un programma di stretching della muscolatura trattata, questo servirà al paziente per evitare costrizioni muscolari recidive. Ricorda di adeguare gli esercizi al paziente e non viceversa…
  9. Proporre al paziente un programma di potenziamento della muscolatura trattata dal momento della liberazione dal dolore, in norma una decina di giorni dopo così da ricondizionare il muscolo e renderlo idoneo alle attività lavorative / sportive del paziente.
  10. Focalizzare il paziente su una corretta respirazione.