Testa femorale e acetabolo: uno stretto rapporto

1. Introduzione

Ricordiamo che l’anca è un enartrosi a due superfici articolari sferiche: il femore nella sua parte prossimale e l’acetabolo. Trovi tutte le informazioni sull’anca nel capitolo ad essa dedicato cliccando QUI, in questo articolo metteremo a fuoco il rapporto tra la testa del femore e l’acetabolo.

  • La testa femorale è costituita per 2/3 da una sfera di 40-50mm di diametro ed è attraverso il suo centro geometrico che passano i 3 assi di movimento. La testa è sostenuta dal collo femorale che la unisce alla diafisi. L’asse del collo del femore è obliquo in alto, in dentro ed in avanti e forma l’angolo d’inclinazione di circa 125° mentre con il piano frontale forma un angolo di declinazione di 10°-30° aperto in dentro ed in avanti, chiamato anche angolo di antiversione.  La forma della testa del condilo è variabile da individuo ad individuo: se ne riscontrano 2 tipi distinti:
    • Longilineo presenta gli angoli di inclinazione e declinazione tendenti al massimo (I=125° D=25°) la diafisi femorale è sottile, bacino piccolo e “alto”; questo adattamento lo favorisce alla corsa.
    • Brevilineo con gli angoli cervicodiafisari tendenti al minimo (I=115° D=10°) la diafisi è più larga, il bacino più massiccio e largo; ciò che perde in fluidità l’acquisisce in forza.
  • Acetabolo accoglie la testa femorale, è situato sulla parte esterna dell’osso iliaco alla congiunzione delle 3 parti costitutive. Ha la forma di una semisfera limitata nel contorno dal ciglio cotiloideo, che è anche l’unica parte rivestita di cartilagine. La parte centrale è più profonda e quindi non entra a contatto con la testa femorale. L’acetabolo non è solo posizionato verso l’esterno ma guarda anche in basso ed in avanti: l’asse dell’acetabolo forma con il piano orizzontale un angolo di 30°-40° questo vuol dire che la parte superiore dell’acetabolo fa debordare la testa in fuori (angolo di copertura, solitamente di 30°) e quindi ci indica che è a livello del tetto del cotile che vi è maggiore pressione, confermato dal fatto che in questa zona la cartilagine è più spessa sia sulla testa che sulla semiluna articolare. Rispetto al piano frontale l’acetabolo è inclinato di circa 30°, questo serve nella diagnostica della displasia congenita di anca.

Quando l’anca è nella posizione di riferimento, ossia in stazione in piedi eretta, la testa femorale non è ricoperta interamente dall’acetabolo perché la reale disposizione fisiologica dell’anca sarebbe in quadrupedia, infatti è tramite movimento combinato di flessione abduzione rotazione che la testa femorale torna completamente nell’acetabolo, quindi possiamo affermare che l’evoluzione ci ha resi bipedi per necessità ma che ancora non siamo completamente in grado di sfruttare a pieno tale condizione. Questa non corrispondenza è la prima causa di malattie artrosiche, soprattutto se messe insieme a deficit di orientamento degli angoli di inclinazione e declinazione (displasie). In meccanica, l’architettura del femore e bacino è definito a sbalzo, si sviluppa una forza che non è in equilibrio se non con la giunta di un contraffisso obliquo che gli doni stabilità. Il collo del femore rappresenta la base superiore e sappiamo che l’asse meccanico di anca ginocchio caviglia non coincide con la verticale. Per evitare quindi la rottura del collo del femore la struttura possiede un tipo di osso secco in sezione verticale e osso spongioso con un sistema di trabecole che porta le sue lamelle in direzione delle forze meccaniche creando un sistema principale di fasci che vanno verso il collo e la testa e un sistema accessorio che supporta e si diramano sul gran trocantere. La struttura della cintura pelvica risponde allo stesso sistema di trabecole che però va formando un anello chiuso che trasmette le sollecitazioni del rachide lombare verso l’articolazione di destra e di sinistra. Da notare che nel sistema di trabecole della coxo-femorale vi è un punto un  po’ menoprotetto” ed è quello che l’osteoporosi colpisce più volentieri e rende il tutto più fragile.

  • Il labbro (o cercine) acetabolare ed il legamento con la testa del femore

Il labbro acetabolare è un anello fibrocartilagineo inserito sul limbo dell’acetabolo, ha la funzione di aumentare la profondità della cavità dell’acetabolo: esso passa a ponte e si inserisce sul legamento trasverso dell’acetabolo. Il cercine ha una sezione triangolare con 3 facce: una inserita sul legamento trasverso, una rivolta verso il centro dell’articolazione ricoperta di cartilagine e da la sensazione di essere una specie di prolungamento della testa femorale, una faccia periferica che si aggancia alla capsula dove però è possibile evidenziare un recesso (recesso perilimbico).

Il legamento della testa femorale, detto anche legamento rotondo è una bandelletta fibrosa appiattita di circa 30-35mm tesa dall’incisura ischio-pubica alla testa del femore. Sulla testa del femore è presente una fossetta che da inserzione a tale legamento leggermente al di sotto del centro della testa. La bandelletta si divide in 3 fasci: postero-ischiatico che passa sotto il legamento traverso, fascio anteriore-pubico che si fissa nell’incisura ischio-pubica, fascio intermedio sottile che termina sul bordo superiore del legamento traverso. Il legamento della testa del femore insieme a del tessuto adiposo sono contenuti in una retrocavità ricoperta dalla sinoviale che ha il compito di accogliere il legamento della testa del femore, tanto da essere definita “tenda del legamento della testa femorale”. Il legamento rotondo rappresenta un residuo anatomico e, per quanto resistente,  gioca un ruolo modesto nella limitazione dei movimenti dell’anca. Trova piuttosto il suo ruolo nel portare sangue alla testa del femore fungendo da “canale” in quanto da accoglienza all’arteria del legamento della testa del femore che passa sotto il legamento traverso e penetra nel legamento rotondo. In posizione di riferimento esso è moderatamente teso, la sua posizione è un po’ sotto e al dietro del centro. Durante la flessione il legamento si avvolge su se stesso e non limita la flessione, nella rotazione interna la “fossetta” di inserzione va verso dietro e il legamento rimane leggermente teso, in rotazione esterna la fossetta tende ad uscire in avanti e anche qua il legamento è teso, durante l’abduzione la fossetta scende sull’incisura ischio-pubica ed il legamento si trova piegato su se stesso, infine in adduzione la fossetta va in alto ed è l’unico caso in cui il legamento è davvero teso. Ne risulta che la fossa acetabolare riesce ad accogliere tutti gli spostamenti dell’inserzione del legamento rotondo soprattutto alle estremità che vengono raggiunte nei movimenti di adduzione e rotazione esterna (che sono i movimenti che tendono di più il legamento).

  • Fattori di coattazione

Al contrario della scapolo-omerale che la forza di gravità tende a lussare, l’articolazione coxo-femorale è favorita dalla gravità poiché in posizione eretta il tetto del cotile copre sufficientemente la testa femorale la quale viene premuta nella cavità cotiloidea. Tuttavia la posizione in se non garantirebbe la stabilità dell’articolazione, in meccanica è denominata a doppio incastro ritentivo perché il labbro dell’acetabolo aumenta la superficie del cotile in modo che la cavità sia più di un emisfero che crea una coppia ad incastro fibroso: il labbro trattiene la testa aiutato dalla capsula, la cui sezione abbraccia il collo.

La pressione atmosferica  è un importante fattore di coattazione, in quanto di suo il femore non si lussa, se però si effettua un buco nel fondo dell’acetabolo allora il sistema crolla per effetto del peso. Ovviamente i legamenti e muscoli giocano un ruolo chiave: vi è un certo equilibrio nei loro ruoli, in avanti i muscoli sono poco numerosi ma i legamenti sono molto robusti, viceversa, posteriormente, i muscoli sono molto forti e ci sono pochi legamenti, la loro azione coordinata da equilibrio alla testa del femore: puoi trovare l’articolo sui muscoli dell’anca cliccando QUI. Questo equilibrio però varia al variare dell’anca: in estensione i legamenti sono tesi determinando grande coattazione, in estensione invece l’anca tende ad essere più instabile: è facile pensare quindi che i traumi più frequenti avvengano in posizione seduta magari in aggiunta ad una adduzione  (gambe accavallate): questa è tipica negli incidenti d’auto, denominata trauma da cruscotto, piò determinare una lussazione posteriore ma anche frattura del bordo posteriore dell’acetabolo.

2. Malattie non traumatiche dell’anca

Qui di seguito sono elencate alcune delle malattie non traumatiche che in un modo o nell’altro portano ad una modificazione del rapporto femoro-acetabolare dell’anca. Per conoscere anche le affezioni di origine traumatica clicca QUI.

  1. Coxoartrosi

È la malattia degenerativa cronica per eccellenza; il 27% delle pensioni vengono assegnate per artrosi, più colpite le donne. Solitamente il dolore è associato a contrattura articolare ed atteggiamento viziato in flessione, adduzione e rotazione interna dell’anca. La limitazione funzionale riguarda soprattutto l’abduzione e le rotazioni in generale. Con il progredire del dolore è comune riscontrare una zoppia di fuga(consiste in una deambulazione aritmica compensata dalla colonna; si attivano delle strategie di compenso in iperlordosi e rettilineizzazione del rachide. Non si estende ne si flette completamente creando quindi una differenza di passo notabile anche ad occhio nudo), preceduta da una extra-rotazione del piede, la condizione motoria peggiora fino all’invalidità.

Ci sono dei segni radiografici che possono definirsi artrosi:

  • Degenerazione cartilagine
  • Produzione ossa marginali
  • Cavità pseudo – cistiche dell’osso
  • Restringimento della rima articolare
  • Osteofiti
  • Geoidi
  • Deformazione capi articolari
  • Sclerosi ossea sub condrale (ispessimento dell’osso dovuto a infiammazioni croniche).

La coxartrosi viene definita primaria e secondaria, con quest’ultima di gran lunga più frequente perché praticamente sempre si parte sempre da una condizione di coxalgia che va a cronicizzarsi con il tempo. Il paziente riferisce un forte dolore all’inguine che va ad aggravarsi quando intra-ruota ed extra-ruota e quando abduce e adduce l’anca con ginocchio flesso a 90°.  Le cure non chirurgiche conservative hanno il compito di rallentare il progredire della malattia per procrastinare il più a lungo possibile l’intervento. La strategia conservativa è da individuarsi in diversi aspetti nell’educazione del paziente:

  • Regole di vita: vanno modulate in base al soggetto, ad esempio perdere peso nel caso di obesità, oppure evitare il trasporto di carichi eccessivi o fare lunghi viaggi che comportano stare seduti per molto tempo, far riposare l’articolazione 30-40min/gg, evitare di fare passeggiate troppo lunghe perché velocizzerebbe il processo infiammatorio e la degenerazione della cartilagine, l’uso del bastone dell’arto controlaterale, uso del calzascarpe (sembra una boiata ma è fondamentale).
  • Cure farmacologiche
  • Fisiokinesiterapia (FKT): riduce i sintomi, preserva il trofismo, conserva l’articolarità, questo fa si che si utilizzi FKT pre operatoria per consentire una ripresa più rapida post operatoria.
    • FKT pre operatoria si avvale di cure fisiche (tens, termoterapia, ultrasuono, laser CO2, tecar) da integrare comunque con il massaggio soprattutto su adduttori, glutei e ischio crurali, è buona norma cercare di aumentare tono e lavorare sulla mobilità prima dell’intervento per consentire una più agile ripresa post.
    • FKT post operatoria è composta da esercizi specifici e da precauzioni per evitare la lussazione della protesi: stare la letto supini con l’arto operato abdotto e non intraruotato, non dormire sul fianco dell’arto operato e se si sta distesi sul lato opposto mettere un cuscino tra le gambe per evitare che l’arto si adduca, sedersi su sedie alte, non accavallare le gambe o comunque evitare movimenti estremi. Importante evitare i movimenti di flessione >90° e adduzione nel primo periodo post intervento.
  • Necrosi della testa del femore

Consiste nella morte delle cellule ossee e del conseguente collasso della testa del femore a causa della compromissione della sua vascolarizzazione. Colpisce in prevalenza i maschi tra i 15 e i 50 anni, solitamente si manifesta con un dolore all’inguine a prima acuto-improvviso poi diventa cronico progressivo prima sotto carico poi anche a riposo, seguono contrattura antalgica, limitazione funzionale e zoppia progressiva. Vi è una frattura sub condrale (sotto la cartilagine) che la rende subdola perché la rima articolare è conservata e la sfericità della testa anche.  Infine, con il progredire della sintomatologia la cartilagine degenera, la testa si schiaccia e si ha un collasso, si hanno dunque i segni di artrosi che andranno a coinvolgere anche il cotile.

La necrosi in se è dovuta a una conseguenza di un’interruzione sanguigna della testa del femore, possibile per frattura o lussazione oppure per un’occlusione vasale che causa trombosi ma anche a embolia adiposa che può essere legata a trattamenti lunghi con cortisone o etilismo, embolia gassosa può avvenire nelle attività subacquee. Il 20% delle cause di necrosi rimane sconosciuta.

Il trattamento solitamente è chirurgico provvedendo alla sostituzione della testa, nel caso conservativo si porta l’arto in scarico con l’utilizzo di stampelle o bastoni.

  • Malattia di Perthes

Fa parte dell’insieme delle malattie dell’età evolutiva. Si identifica come la necrosi del nucleo di accrescimento della testa del femore causata da una transitoria perdita di circolazione data da un’occlusione di origine sconosciuta, comporta la morte cellulare. Il nucleo va incontro a schiacciamento con tendenza all’auto-rimodellamento nel giro di 6mesi/2anni (raro) oppure ad un appiattimento definitivo che porta la testa a deformarsi, molto aumentata di volume, detta coxa magna. Colpisce quasi esclusivamente i maschi tra 4 e i 10 anni, monolaterale nel 90%, campanello di allarme scatta se il bambino zoppica per 3-4 settimane; si manifesta in zona inguinale e dopo giochi movimentati, raro a riposo. Si associa una forte limitazione in abduzione (che non supera i 30°). La malattia tende spontaneamente alla guarigione anche se il rischio di avere una coxa magna valga / piana valga è molto alto. Non esiste a oggi cura eziologica; si inizia con un periodo di riposo a letto con arto in trazione per poi tenere l’arto in abduzione con appositi apparecchi. Il giovane soggetto sarà comunque un forte candidato all’artoprotesi in futuro.

  • Displasia congenita di anca, DCA

Si intende un’anomalia congenita della forma e dello sviluppo delle componente della coxo-femorale che perdono i normali rapporti. Curiosità: l’anca in questi soggetti è tanto stabile nell’adulto quando “fragile” nel bambino: con DCA si intendono varie denominazioni: lussazione congenita, prelussazione, sublussazione, anca lussabile. L’incidenza è 1/1000 nati con predisposizione familiare. In realtà al momento della nascita è difficile assistere ad una vera e propria lussazione, è più facile trovare dei segni che possono predisporre ad essa come ad esempio la lassità capsulare, più facile che invece ci siano dei segni meccanici intra uterini che causino una compressione dell’anca oppure una posizione del feto ad anche flesse e extra-ruotate. Altri segni sono la cavità cotiloidea poco profonda e svasata, disposta più verticale e ruotata in avanti del solito, oppure testa dislocata, collo femorale anteverso.

La diagnosi si basa sulla manovra di Ortolani e di Barlow: sono manovre che servono a evidenziare se sono presenti elementi che compromettono la stabilità dell’anca. Breve e pratica descrizione: si flette e abduce l’anca mentre con il dito medio sul gran trocantere si cerca di far entrare la testa nel cotile: se vi è uni scatto il test è positivo (Ortolani), operando al contrario si esegue la manovra di Barlow. A questo punto le ecografie evidenzieranno le componenti cartilaginee in modo da tracciare le linee e gli angoli che consentiranno la diagnosi.

Nei casi di displasia in età evolutiva compaiono altri segni clinici: limitazione in abduzione, dismetria delle pliche. L’esame ecografico evidenzia la triade dei putti:  cotile sfuggente1 risalita del femore2 ritardata comparsa del nucleo di ossificazione della testa3.

L’obiettivo del trattamento è ricentrare la testa nel cotile e mantenere la riduzione mentre i capi articolari si sviluppano. Tramite divaricatore sarebbero sufficienti 3 mesi ma se il bambino ha più di 6 mesi o se il divaricatore non ha funzionato allora si procede con l’ ingessamento post correzione manuale. Se DCA non è trattata la persona è forte candidata a lussazione e sublussazione, coxalgia, dismetria, claudicazione, artrosi.

  • Epifisiolisi

E’ un’affezione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore che si accompagna allo scivolamento della testa rispetto al collo che produce la tipica deformità in varismo. Si da la colpa a due fattori: direzione verticale che la cartilagine assume rispetto al femore rendendo il comparto meccanicamente svantaggiato, una cartilagine meno resistente alle forze di taglio. Ne consegue il verificarsi di microfratture con dei microscivolamenti del femore, qualcuno presenta alterazioni nella sfera endocrina. L’origine della malattia resta ignota, fattori a rischio sono obesità, sesso maschile, intensa attività sportiva. Solitamente gli anni più colpiti sono 12-13 anni 50% bilaterale, il sintomo principale è dolore all’inguine che si irradia al ginocchio.

Obiettivamente si riscontra atteggiamento in extra-rotazione e marcata limitazione in rotazione. Lo scivolamento si dice lieve se <30°, moderato fino a 50°, grave se supera i 50°, la complicanza peggiore è la necrosi del femore , condorlisi (necrosi acuta della cartilagine) e l’artrosi precoce. Trattamento solitamente chirurgico per arrestare lo scivolamento e promuovere l’accrescimento nella corretta posizione.

  • Impingement acetabolare

Si verifica quando vi è un’alterazione meccanica tra testa e acetabolo per la quale la testa non ha più lo spazio adatto per muoversi nel cotile può essere dovuta ad un problema cartilagineo ma anche post trauma che sposta perennemente la testa del femore. Più coinvolti sono i giovani adulti sportivi, maggiormente coinvolto il sesso femminile, quando ci si alza dalla sedia si ha un blocco. I movimenti più compromessi sono intrarotazione, abduzione e flessione; se non curata adeguatamente si incorre in artrosi precoce.

Le cause sono principalmente 2:

  1. CAM: la testa femorale non ha la forma adatta e ruotando crea conflitto
  2. PINCER: l’acetabolo ha una forma eccessivamente chiusa e tende a bloccare al suo interno la testa femorale

Solitamente il paziente avverte dolore sugli extrarotatori (in particolare medio gluteo, piriforme, tensore fascia lata) in aggiunta allo psoas perché coattano la testa del femore dentro l’acetabolo.

Test utili per verificare il conflitto femoro acetabolare:

  • F.ad.i.r. (principale): è un acronimo di Flex-ADduzione-Intra-Rotazione
  • F.ab.e.r.: è un acronimo di Flex-ABduzione-Extra-Rotazione
  • Test di Thomas: valuta ileopsoas: paziente supino richiedere flessione di un’anca per valutare lo psoas opposto.

Oltre a questi ci sono altri elementi che potrebbero indurre a sospettare una situazione di conflitto: dolore all’inguine, movimenti limitati, rigidità delle anche, scrosci, difficoltà ad accavallare le gambe.

Il trattamento conservativo prevede massoterapia degli adduttori, del tensore della fascia lata in decubito laterale e dei glutei. Mobilizzazioni fino a dove il ROM lo permette rispettando la soglia del dolore, manovre di decoattazione e pompage. Il trattamento conservativo raramente ha effetti permanenti e duraturi; la chirurgia in questo caso risolve la situazione se seguita da un percorso riabilitativo adeguato.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

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