La riabilitazione motoria e sensitiva della mano

1. Valutazione articolare e funzionale della mano

Essendo la mano una parte anatomica in cui la componente dinamica è preponderante rispetto a quella statica, questo fa sì che essa sia una struttura altamente complessa e in grado di portare a termine movimenti molto fini e precisi, a differenza del resto di tutte le altre articolazioni del corpo umano. Questo ha comunque degli svantaggi nella valutazione, infatti, se nelle articolazioni di grandi dimensioni la componente muscolare dev’essere in grado di supportare masse grandi, nel caso della mano i muscoli devono sopportare pesi molto minori, questo quindi fa sì che sia molto più difficile attribuire un punteggio durante la valutazione muscolare.

La mano dovrà avere una valutazione in cui i punteggi 3, 4, 5 non rappresenteranno la capacità della mano di vincere la forza di gravità come avviene per le altre articolazioni, ma più che altro indicheranno la capacità di portare a termine determinate funzioni. Nel caso in cui un determinato muscolo della mano non sia in grado di svolgere una determinata funzione, dal punto di vista valutativo, questo avrà un’importanza molto più alta rispetto che alla sola capacità di vincere la forza gravitazionale, la quale sarà molto bassa a causa della massa molto limitata della mano e delle dita.

La riduzione di forza a carico dei piccoli muscoli delle dita della mano è dovuta spesso alla compressione dei nervi periferici. Per cui il test vedrà prima la valutazione della capacità di quel muscolo di contrarsi volontariamente, poi si dovrà chiedere alla persona di eseguire anche delle attività, non solo il test muscolare in sé, ma adeguare l’azione dei muscoli anche alle azioni che normalmente si portano a compimento con la mano (es. prendere un oggetto, spostarlo, ecc.). Quindi, a differenza delle altre articolazioni, dovremo arricchire la valutazione con dei test funzionali, dei quali non esistono degli standard di valutazione, ma ci si basa sull’anamnesi (cosa ci racconta il paziente: es. “non riesco più a chiudere un determinato vasetto, non riesco più a fare questo piccolo lavoro a casa, ecc…”).

2. Le rappresentazioni corporee

Un altro aspetto fondamentale è il fatto che la nostra corteccia cerebrale contenga una o più rappresentazioni del nostro corpo. Queste rappresentazioni lo descrivono sia dal punto di vista dei movimenti sia dal punto di vista della sensibilità. Quando eseguiamo un movimento volontario, esso nasce nella corteccia cerebrale, c’è l’idea del movimento, c’è un controllo a priori della fattibilità di quel movimento (es. non parto per prendere con la mano un oggetto che è a 5m da me perché so già che non riuscirò mai a farlo). Questo processo fa sì che si vadano ad attivare determinate aree del cervello, localizzate genericamente anteriormente e frontalmente, dove in passato alcuni autori avevano rappresentato delle mappe. Con gli studi degli ultimi decenni tutto questo è stato confutato, al punto che si è visto che questa corrispondenza punto a punto tra cervello e corpo era una forzatura, perché se così fosse avremmo avuto la possibilità nei pazienti in seguito a danni del cervello, di andare a vedere ed evidenziare con degli strumenti precisi quale movimento e parte del corpo è stata lesionata o alterata. In realtà il cervello è molto più complesso, non esiste una sola rappresentazione del nostro corpo, ma ne esistono a decine diverse tra loro e allo stesso tempo integrate tra loro.

Oltre alla rappresentazione corticale legata alla progettazione ed esecuzione del movimento, connessa a strutture per lo più anteriori (frontali) della corteccia stessa, esiste anche un’altra rappresentazione deputata alla componente sensitiva. Questa rappresentazione serve a raccogliere tutte le informazioni che attraverso il soma arrivano al cervello per una rappresentazione sensitiva. Le aree che pare siano specializzate e legate per questa rappresentazione sono più posteriori, posteriori alla scissura di Rolando (profondo solco della corteccia, sulla superficie di entrambi gli emisferi cerebrali, che separa il lobo frontale da quello parietale), si trovano nei lobi parietali. Anche in questo caso non esiste una rappresentazione punto a punto, tra la sensibilità di un distretto anatomico e un perimetro preciso della corteccia, anche qui esistono varie rappresentazioni che interagiscono tra loro al fine di creare una rappresentazione complessa, ma utile, allo stesso modo della rappresentazione motoria.

Tutto questo è fondamentale per quanto riguarda la mano, questo perché la mano, quando ci sono delle lesioni a livello nervoso, è la prima parte del nostro corpo che viene interessata e colpita. Questo anche perché la qualità dei movimenti che riesce ad eseguire è talmente alta che anche una piccola turbazione del SNC non potrà che ripercuotersi sulla motricità e sulla funzionalità complessiva di questo distretto anatomico. I primi movimenti ad essere colpiti saranno quelli acquisiti dall’uomo più recentemente, come ad esempio l’opposizione del pollice sull’indice o sul medio, che verranno sostituiti da movimenti di prensione più grossolana, come stringere contemporaneamente tutte le dita della mano (es. stringere pallina per esercizi mano con tutte le dita).

3. Funzionalità della mano

L’attività della mano non è solamente la risultante di un’azione che viene eseguita da parte di forze che insistono su fulcri articolari che interagiscono in una dinamica integrata di resistenze e potenze. Ma essa è anche la risultante di un lavoro efferente, un reclutamento di unità motorie in uscita, che viene guidato da informazioni provenienti dalla periferia e che vengono sviluppate in entrata tramite il meccanismo afferenziale. La mano di tutte le strutture è quella in cui questo processo di integrazione tra efferenze in uscita e afferenze in entrata è massimo, si può arrivare a dire che è la sensibilità che guida il movimento. Questo lo si può notare quando ad esempio anche senza osservare o vedere la mano, siamo comunque in grado di manipolare un oggetto o muovere la mano come desideriamo fare, come ci siamo preposti di fare. Per cui la riabilitazione della mano non potrà mai essere una riabilitazione incentrata sul ristabilire solamente la forza di una mano, solo sul fattore efferente in uscita, ma dovrà sempre prendere in considerazione anche la riabilitazione della sensibilità.

La sensibilità è costruita attorno a dei sistemi, ha delle proprie strutture, principalmente i lobi parietali. Essi possiedono dei neuroni, che a loro volta hanno degli assoni, che si collegano con le altre parti del sistema nervoso, scendono e arrivano ad una prima tappa molto importante. Questa tappa si trova a livello dei nuclei della base, essi sono diversi centri dove ci sono dei neuroni specializzati in alcune funzioni. Uno di essi è specializzato soprattutto per la raccolta della sensibilità e si chiama talamo. Il talamo è alla base del cervello ed è collegato direttamente con le strutture parietali, che sono le strutture finali della sensibilità. Il talamo raccoglie tutte le informazioni afferenziali che provengono dal corpo (cute, muscoli, articolazioni, visceri, ecc…). Dal talamo partono degli assoni che arrivano alle corna posteriori del midollo spinale, dove si trovano altri neuroni, questi hanno i propri assoni che escono dalle corna posteriori e si distribuiscono alle varie strutture del corpo. Quindi si può dire che la cute, i muscoli, le articolazioni, i visceri, hanno dei propri recettori collegati a nervi periferici, che entrano nel midollo spinale attraverso le corna posteriori, salgono nella sostanza bianca del midollo, arrivano al talamo, nel talamo vengono in parte elaborati e in parte proiettati verso l’alto e arrivano alla corteccia parietale dove vengono immagazzinati, elaborati ed eventualmente trasmessi alle altre strutture del sistema nervoso per un’eventuale risposta. Tutto questo sistema agisce in modo così efficiente soprattutto nella mano, rispetto alle altre articolazioni.

In questo sistema sono molto importanti i recettori cutanei della mano specializzati in varie modalità di sensibilità, ad esempio, i meccanocettori specializzati nel recepire delle costrizioni meccaniche, oppure altri recettori specializzati nel percepire le vibrazioni, oppure i nocicettori in grado di percepire il dolore. Ci sono anche i termocettori in grado di percepire cambiamenti termici (freddo e caldo). Ognuna di queste sensibilità ha una propria fisiologia, l’errore che si può fare è quello di cercare in maniera rigida un collegamento tra una struttura anatomica e questa tassonomia, ossia il collegamento tra una determinata area anatomica e una determinata sensibilità. Ad esempio, si pensava che i corpuscoli di Meissner e di Merkel fossero collegati alla sensibilità per le deformazioni anatomiche della cute, oppure i corpuscoli di Pacini collegati alla sensibilità vibratoria, i corpuscoli di Krause alla sensibilità del freddo, i corpuscoli di Ruffini alla sensibilità del caldo, le terminazioni libere (senza nessun recettore alla loro fine) erano quelle sensibili al dolore. A seguire questa teoria, altri autori pensarono che il tipo di sensibilità a cui era collegato un nervo andasse in base al diametro del nervo periferico a cui erano collegati questi recettori, ad esempio, che il dolore fosse collegato a nervi con diametro minore e le deformazioni meccaniche a diametri maggiori. Tutto questo tentativo di ricerca di isomorfismo psicofisico, ossia corrispondenza tra una struttura anatomica e un determinato tipo di sensibilità, è stato superato da studi recenti. Attraverso questi studi si è visto che i vari recettori si vanno ad attivare anche con altre tipologie di stimoli, la differenza tra le varie strutture è che trasmettono tutti segnali delle varie sensibilità, ma a differenti soglie e in tempi diversi (uno può essere più sensibile di un altro).

4. La riabilitazione della mano

Per quanto riguarda la riabilitazione della mano, quindi, è fondamentale intersecare gli obiettivi articolari e muscolari, cioè il ripristino del movimento, con gli obiettivi sensitivi, quindi la propriocezione, la funzionalità e la consapevolezza del movimento della mano.

Per questo motivo, in base alle esigenze riabilitative, è bene inserire esercizi dove si chiede al paziente di interagire con varie strutture differenti tra loro. Si può chiedere ad esempio la presa di vari oggetti, di differente consistenza, lisci o ruvidi, pesanti o leggeri, regolari o irregolari. Questo per andare a ristabilire le sensazioni della mano, mentre si vanno a rinforzare tutti i muscoli intrinseci ed estrinseci.

Molto importante è anche ristabilire il movimento di opposizione del pollice rispetto alle altre quattro dita, richiedendo di stringere tra i polpastrelli vari oggetti, dai più sottili ai più spessi, di mantenerli saldi o di spostarli.

Infine, bisogna sempre tenere in considerazione ciò che il paziente fa nella vita, la sua attività lavorativa, i suoi hobby, lo sport che pratica, per andare ancora di più a personalizzare gli esercizi in funzione del movimento, della funzionalità specifica che si vuole recuperare prima. Questo è fondamentale per far sì che il paziente possa recuperare quanto prima l’autonomia nelle azioni quotidiane di suo maggior interesse, per andare poi col tempo a ristabilire completamente, o fino dove è possibile, la funzionalità della mano.