Protesi inversa di spalla: Generalità e riabilitazione

1. Generalità

Negli ultimi anni l’impianto di protesi ha assunto un enorme valore anche a livello dell’articolazione gleno-omerale (soprattutto con la protesi inversa), articolazione che necessita di un’accortezza ancora maggiore rispetto a ginocchio ed anca. Nonostante la sua complessità si vedono sempre più casi di intervento anche a livello di questa articolazione, anche se i numeri sono ancora inferiori alle due articolazioni maggiormente protesizzate, ossia l’articolazione del ginocchio e dell’anca. Se prima di continuare con la lettura vuoi riguardarti qualcosa sulle patologie di spalla clicca QUI.

Un intervento di artroprotesi a livello della spalla è indicato, soprattutto, nei casi di artrosi, ossia una perdita progressiva delle cartilagini di rivestimento delle superfici articolari e conseguente assottigliamento dello spazio articolare tra fossa glenoidea e testa dell’omero. Questo assottigliamento porta progressivamente ad uno sfregamento eccessivo tra le superfici articolari e un consumo altrettanto importante del tessuto osseo, con formazione di escrescenze ossee, che possono interferire ulteriormente col movimento, gli osteofiti. Ci sono, però, altre cause che possono portare all’impianto protesico, ossia le malattie reumatiche, come l’artrite reumatoide, oppure la necrosi della testa omerale che porta a deformazione della stessa, ed infine, può essere necessario in casi di esiti di fratture mal consolidate.

Queste patologie provocano un quadro clinico ben strutturato, in cui i sintomi principali sono il dolore e la limitazione funzionale dell’articolazione. Entrambi contribuiscono al peggioramento della qualità di vita del paziente, il quale fatica a portare a termine anche compiti banali della vita quotidiana. Per questo motivo la protesi si rende utile, per il miglioramento della qualità di vita del paziente.

Normalmente, nella maggior parte dei casi, viene impiantata una protesi che sostituisce le superfici articolari, con la possibilità di scelta tra varie opzioni in base alla situazione generale del paziente. Tra queste troviamo:

  1. Protesi dell’omero: in questo caso viene sostituita solamente la superficie articolare corrispondente al versante omerale. Esistono tre tipologie di questa protesi:
    1. una variante articolare in cui viene sezionata la testa dell’omero e successivamente impiantato uno stelo nel terzo prossimale dell’osso, il quale presenterà una calotta sferica a sostituire l’azione della testa omerale;
    1. una variante emicefalica in cui viene eliminata una minima parte di testa omerale ed impiantata una protesi che non penetra fino al canale midollare dell’omero;
    1. una variante di rivestimento in cui viene smerigliata la testa dell’omero e successivamente ricoperta da una calotta di rivestimento di origine protesica.
  2. Protesi totale: in questo caso viene sostituita anche la componente scapolare, oltre che quella omerale, in cui la concavità protesica impiantata al posto della componente glenoidea può essere di origine metallica o di polietilene, abbinata ad una delle precedenti tre tipologie di protesi dell’omero.

Negli ultimi anni, però, si è fatta strada un’altra tipologia di protesi riguardante questa articolazione, ossia la protesi inversa di spalla. La protesi inversa di spalla non è altro che un impianto protesico in cui sono stati invertiti i rapporti articolari tra le superfici, in altre parole la concavità della glenoide è sostituita da una convessità, mentre la convessità della testa omerale è stata sostituita da una concavità.

Questo tipo di impianto si è diffuso, in quanto si è scoperto molto efficace nei pazienti in cui, oltre alla patologia degenerativa di spalla, dolore e limitazione funzionale, è presente anche una lesione massiva e irreparabile a carico dei muscoli della cuffia dei rotatori. Questo avviene perché con gli altri tipi di protesi, gli studi hanno dimostrato che non si potrebbe ottenere un ripristino soddisfacente delle potenzialità di movimento e funzionalità della spalla operata, in quanto questi tipi di protesi hanno bisogno di una funzionalità adeguata dei muscoli della cuffia dei rotatori, sia come stabilizzatori, che come muscoli motori veri e propri. A tutto questo si sottrae la “protesi inversa”, in quanto nella stabilizzazione e movimento della spalla si affida completamente al muscolo deltoide, il quale deve quindi essere necessariamente “sano” per poter procedere con l’intervento.

2. La “protesi inversa” di spalla

La protesi inversa di spalla nasce nel 1985 grazie a Paul Grammont, il quale introdusse questo nuovo tipo di protesi per i pazienti con un’insufficienza massiva della cuffia dei rotatori che non permetteva di impiantare una protesi totale di spalla comune. Questa nuova artroprotesi si basa su quattro principi fondamentali:

  1. Trasferimento del fulcro articolare più distalmente e medialmente rispetto alla superficie glenoidea;
  2. La protesi dev’essere intrinsecamente stabile;
  3. Il deltoide dev’essere in grado di provvedere al movimento dell’articolazione;
  4. La glenoide deve avere una superficie maggiore rispetto alla concavità dell’omero per avere un’articolazione ancor più stabile.

La variante più famosa introdotta da Grammont prende il nome di “Delta III”, il nome si riferisce all’importanza centrale del deltoide, e si basa sul fatto che la glenoide passa dall’essere un terzo di sfera ad un’emisfera per aumentarne la mobilità.

Questa protesi, però, nei primi tempi destò alcune perplessità, in quanto medializzando il centro dell’articolazione, si portava la protesi dell’omero, alquanto ingombrante, a contatto durante il movimento con la superficie sottoglenoidea della scapola anche a causa del fatto che non c’è la stabilizzazione e la decoattazione verso il basso data dai muscoli della cuffia. Questo contatto, detto scapular notch, rendeva molto spesso doloroso il movimento, ma soprattutto lo andava a limitare. Per questo motivo si è scelto di orientare la glenoide più in basso, si può dire in “eccentrica” con anche la protesi a livello omerale inclinata verso il basso, così da consentire alla spalla un miglior movimento ed evitare il contatto tra l’omero e il bordo inferiore della glenoide, aumentando il distanziamento tra queste due superfici.

I due punti di accesso utilizzati per questo tipo di intervento sono: l’approccio delto-pettorale e l’approccio antero-superiore del deltoide. Nel primo si procede riducendo il danneggiamento del deltoide, ma si va a compromettere l’integrità del sottoscapolare e la sua funzione di preservazione di lussazione di spalla. Per questo motivo è preferibile l’accesso antero-superiore deltoideo, in cui si allungano i tempi di attivazione del deltoide, maggiormente sollecitato rispetto all’approccio precedente, ma si preserva il sottoscapolare e con esso la stabilità articolare.

I risultati ottenuti con queste nuove protesi sono stati molto importanti dal punto di vista della stabilità articolare, infatti, se normalmente un’articolazione gleno-omerale ha un rapporto di stabilità di 0,5, con la protesi totale si passa ad un rapporto di stabilità di 1, che passa ad un rapporto di stabilità > 2 con la protesi inversa di spalla. Infatti, con la spalla in abduzione a 90° l’articolazione con protesi inversa sarà 4 o 5 volte più stabile di un’articolazione sana e 2-3 volte più stabile di una protesi totale.

Le complicanze di questa protesi, così come accade anche in altri casi sono: instabilità articolare con possibile disclocazione dei capi articolari, danneggiamento nervoso, fratture intraoperatorie, infezione, ematoma e difficoltà nel consolidamento protesico.

Come già detto in precedenza questo tipo di protesi si basa sull’importanza primaria del deltoide, sia come stabilizzatore, sia come muscolo motore di spalla. Infatti, in seguito ad intervento di protesi inversa di spalla, il deltoide aumenta di circa il 30% la sua efficacia e soprattutto le sue componenti anteriore e posteriore modificano il loro ruolo nel movimento. Per quanto riguarda il fascio anteriore del deltoide, passerà dall’essere per lo più un intrarotatore, all’essere un flessore e abduttore di spalla, mentre il fascio posteriore passerà dall’essere un importante rotatore esterno, all’essere un estensore e abduttore di spalla. Mentre il fascio medio aumenterà ancora di più la sua importanza nell’abduzione di spalla.

3. La riabilitazione post operatoria

La riabilitazione in questi casi è fondamentale, e allo stesso modo sono fondamentali tre principi da tenere in considerazione secondo l’articolo “Rehabilitation Following Reverse Total Shoulder Arthroplasty” (S. Boudreau, E. Boudreau, L. D. Higgins, R. B. Wilcox III). Questi tre principi sono:

  • Protezione dell’articolazione, evitare movimenti di combinazione di rotazione interna, adduzione ed estensione, che portano l’articolazione nella posizione di maggior vulnerabilità. Evitare attività come togliersi una maglia o portare la mano verso la parte posteriore del bacino;
  • Funzionalità del deltoide, non essendo presente l’attività della cuffia dei rotatori diventa fondamentale il rinforzo del deltoide e dei muscoli periscapolari;
  • Stabilire e riferire al paziente quale sarà il ROM che potrà riottenere, viene valutato caso per caso in seguito all’intervento.

Il protocollo riabilitativo può essere suddiviso in 3 fasi.

La prima fase riguarda il momento immediatamente seguente l’intervento fino a circa la sesta settimana. In questa fase sarà fondamentale mantenere l’integrità dell’articolazione, ricercando progressivamente il miglioramento del ROM passivo.

È molto importante che durante questa fase venga stimolato solamente il ROM passivamente, lasciando ancora da parte l’attivazione muscolare della spalla, mentre è bene che venga mantenuta nelle articolazioni contigue, quindi a livello del gomito, del polso e della mano. Durante la riabilitazione è molto importante che i movimenti avvengano sul piano scapolare della spalla. Ad esempio, in questa fase, è bene recuperare la flesso-estensione intorno ai 90° fino ad arrivare ai 140° intorno alla sesta settimana, mentre le rotazioni all’interno di un range di circa 30° fino a 45° alla sesta settimana, ma è sempre meglio prediligere la rotazione esterna nelle prime fasi, rispetto che la rotazione interna, che sarebbe meglio evitare inizialmente.

Per ciò che concerne il rinforzo muscolare di deltoide e muscoli periscapolari si deve partire da un’attivazione isometrica, facendo riferimento ad ausili molto utili come ad esempio un biofeedback per avere un’attivazione quanto più precisa possibile e istruire il paziente a percepire l’attivazione di questi muscoli.

Durante questa fase è importante l’utilizzo della crioterapia inizialmente di frequente durante la giornata fino a ridurne l’utilizzo al bisogno o dopo la fisioterapia.

La seconda fase (dalla sesta alla dodicesima settimana circa) inserisce progressivamente anche una mobilizzazione attivo assistita prima e attiva poi, rispettando comunque i range di sicurezza e partendo da una posizione supina (in cui la scapola è maggiormente stabilizzata grazie al contatto col lettino) nelle prime fasi per poi passare alla mobilizzazione da seduto o in piedi.

In questa fase per quanto riguarda l’attivazione muscolare del deltoide e dei muscoli periscapolari si può passare dall’attivazione isometrica a quella isotonica con basso carico e molte ripetizioni. Mentre per quanto riguarda le rotazioni si può arrivare all’attivazione isometrica dei muscoli responsabili, mantenendosi sempre all’interno del piano scapolare di sicurezza.

Si passa, infine, alla terza fase (dalla tredicesima settimana in poi) in cui si deve mantenere il ROM attivo e passivo ottenuto e progredire con il rinforzo del deltoide, dei muscoli periarticolari e dei rotatori, basando gli esercizi sempre su un carico basso e ripetizioni elevate, così da tutelare maggiormente l’articolazione da pericoli di lussazione articolare. In questa fase sarà poi importante anche inserire esercizi che possano essere propedeutici alle attività quotidiane e che possano essere replicati facilmente dal paziente anche a casa con la possibilità, quindi, di proseguire autonomamente il mantenimento di una ottimale funzionalità di spalla.

FONTI:

  • Rehabilitation Following Reverse Total Shoulder Arthroplasty” di S. Boudreau, E. Boudreau, L. D. Higgins, R. B. Wilcox III.
  • Reverse total shoulder arthroplasty: an imaging overview” di D. H. Lee, Y. S. Choi, H. G. Potter, Y. Endo, T. Sivakumaran, T. K. Lim, T. J. Chun.
  • Biomechanics of reverse total shoulder arthroplasty” di J. L. Berliner, A. Regalado-Magdos, C. B. Ma, B. T. Feeley.