Le onde d’urto

1. Introduzione

I principali effetti di questa delle onde d’urto sono:

  • Promuovere la rigenerazione ossea
  • Assistere la formazione di nuovi vasi sanguigni
  • Aumentare il flusso sanguigno
  • Antinfiammatoria e antiflogistica
  • Analgesica

Solitamente vengono erogati dai 1000 a 2000 colpi a seduta per circa 3-5 sedute con cadenza settimanale.

La densità d’energia varia da :

  • < 0,08 mmJ/mm² (bassa energia)
  • 0,08 – 0,28 mmJ/mm² (media energia)
  • > 0,28 mmJ/mm²

Le principali patologie trattate sono:

  • Pseudoatrosi
  • Ritardi di consolidazione ossea
  • Fratture da stress
  • Osteonecrosi
  • Osteocondrite dissecante
  • Tendinopatie con o senza calcificazione

Questa terapia fisica si può dividere in onde d’urto focalizzate (ESWT-Extracorporeal Shock Wave Therapy) e in onde d’urto radiali (RSWT-Radial Shock Wave Therapy).

2. Onde d’urto focalizzate (ESWT)

Sono onde acustiche ad alta energia focalizzate sull’obbiettivo da trattare. Gli apparecchi più comuni sono quelli di tipo:

  • Generatore Elettroidraulico – dove la corrente, passante tra due elettrodi posti all’interno di una camera contenete acqua, fa evaporare istantaneamente quest’ultima generando un’onda pressoria; questa viene poi riflessa da un’elissoide sull’obbiettivo terapeutico. È una tecnica ad alta efficacia e a basso costo, ma con lo svantaggio di consumare notevolmente gli elettrodi;
  • Generatore Elettromagnetico – costituito da una bobina piatta o cilindrica, che attraversata da corrente, provoca l’espansione di una membrana situata intorno ad essa tramite l’induzione di un campo magnetico. L’onda d’urto che si genera viene poi focalizzata verso l’obbiettivo terapeutico. La bobina cilindrica, a differenza di quella piatta, permette l’integrazione di un sistema di puntamento ecografico. L’aspetto positivo di questo generatore è la possibilità di graduare finemente l’erogazione della potenza;
  • Generatore Piezoelettrico – la sorgente è formata da elementi piezoelettrici ceramici posti su una semisfera. Quando si applica una tensione elettrica variabile hai cristalli, in questi vengono indotte rapide deformazioni strutturali che generano le onde d’urto. Un pregio di questa metodica è la lunga durata dei trasduttori che assicura la produzione di onde omogenee per molto tempo. Le onde sonore prodotte dalle varie sorgenti convergono in un punto centrale detto fuoco che rappresenta l’obbiettivo terapeutico; questo è il punto dove si determina la massima energia pressoria.

Tra le sorgenti e l’obbiettivo terapeutico viene posta un’interfaccia, ripiena di acqua o gel, che ha la funzione di consentire sia la trasmissione delle onde d’urto, che la regolazione della profondità di pressione.

La penetranza delle onde d’urto è variabile in media da 0 a 160 millimetri; questa dipende oltre che dallo spessore dell’interfaccia, anche dalla densità d’energia dell’onda d’urto.

Gli effetti terapeutici si dividono in diretti e indiretti.

Gli effetti diretti sono dovuti essenzialmente al picco pressorio positivo dell’onda sonora; si verificano all’interfaccia tra i tessuti che possiedono un’impedenza acustica diversa, per esempio tra i tessuti molli e i tessuti mineralizzati.

Gli effetti indiretti avvengono grazie al fenomeno della cavitazione, cioè alla formazione, durante la fase di pressione negativa dell’onda, di bolle gassose che si rompono in rapida successione con un meccanismo di implosione. Questa implosione determina la formazione di micro-getti d’acqua ad alta velocità e grande energia meccanica chiamati Jet Streams. I micro-getti sono i veri responsabili della stimolazione biologica.

Le onde d’urto rientrano nella cerchia delle cosiddette “meccanoterapie”, cioè le terapie che sfruttano l’energia meccanica per produrre effetti terapeutici a livello tissutale. Le onde d’urto, infatti, promuovono la disgregazione delle strutture cristalline patologiche, come le calcificazioni.

In campo Ortopedico e Riabilitativo, dove generalmente si utilizzano densità d’energia inferiori, l’effetto è principalmente biologico, attraverso la produzione di fattori di crescita ed altre sostanze utili ai processi riparativi e rigenerativi cellulari.

AZIONE OSTEOINDUTTIVA

Tra le azioni biologiche, la promozione della rigenerazione ossea rappresenta uno degli effetti più interessanti delle onde d’urto, specialmente nei casi di ritardo di consolidazione nelle fratture da stress e nelle necrosi ossee.

Gli effetti iniziali sono di tipo distruttivo; le onde sonore inducono in successione:

  • distacco periostale
  • microfissurazioni della corticale
  • frammentazione delle trabecole della spongiosa
  • emorragie sub-periostali
  • formazione di ematomi nello spazio midollare

In seguito, questo ambiente destrutturato diviene un fertile terreno di rigenerazione ossea; questa fase appare soltanto dopo alcune settimane dalla frammentazione.

AZIONE IPEREMMIZANTE

Si presenta subito dopo l’azione meccanica delle onde d’urto ed è indotta dal gradiente pressorio e mediata dall’inibizione temporanea del sistema nervoso simpatico. L’iperemia delle onde d’urto è simile a quella causata dagli ultrasuoni, ma più focalizzata ed intensa. Questo effetto è particolarmente evidente nei tessuti scarsamente vascolarizzati come tendini, inserzioni fibrotiche e calcificazioni.

NEOANGIOGENESI

Nella zona dove si viene a formare l’ematoma a causa delle onde d’urto e nei tessuti circostanti si assiste alla formazione di nuovi vasi sangugni.

AZIONE ANTINFIAMMATORIA E ANTIFLOGISTICA

Favorita principalmente dalla terapia con onde d’urto a media-bassa energia, indotta dall’iperemia e dalla neoangiogenesi che creano il wash out delle sostanze flogogene ed istamino-simili.

AZIONE ANALGESICA

Dovuta da due fattori: quello indotto direttamente dalle onde d’urto sulle terminazioni nervose sensibili e quello indotto, indirettamente dovuto al meccanismo del gate-control e alla produzione di neuropeptidi modulanti il dolore.

Il trattamento con onde d’urto può essere suddiviso in tre livelli in base alla densità d’energia: bassa energia (<0,08 mJ/mm²), media energia (0,08-0,28 mJ/mm²) ed alta energia (> 0,28 mJ/mm²).

Le onde d’urto devono essere programmate determinando un certo numero di “colpi” in funzione della patologia e del tessuto da trattare (es. patologie flogistiche 1000-2000; pseudoartrosi >3000)

Per quando riguarda la frequenza di erogazione di questa terapia, può essere modulata da 0,5 a 4 Hz ovvero da 30 a 240 colpi al minuto. La frequenza deve essere diversificata in basa alla finalità terapeutica e alla tolleranza del paziente. Le frequenze sono impostabili fino ad 8-12 Hz, utilizzate specialmente nei trattamenti di sindromi dolorose miofasciali.

Esistono tecniche ad erogatore fisso e tecniche ad erogatore mobile. Il primo si utilizza solitamente per trattare con precisione patologie localizzate in aree ben delimitate (pseudoartrosi, necrosi ossea, fratture da stress, tendinopatie inserzionali calcifiche o non, trigger point).

L’erogatore mobile viene utilizzano in patologie localizzate in aree ampie (sindromi dolorose miofasciali, fibrosi cicatriziali, miosite ossificante…). In questi casi si utilizzano densità energetiche basse e frquenze fino a 12 Hz per sfruttare al massimo gli effetti indiretti delle onde d’urto.

Le indicazioni cliniche delle onde d’urto sono molto ampie e si possono dividere in:

  • Alterazioni di guarigione dell’osso (pseudoartrosi, ritardi di consolidazione, fratture da stress, osteonecrosi, osteocondrite dissecante nello stadio precoce);
  • Tendinopatie croniche (tendinopatia della cuffia dei rotatori con o senza calcificazione, epicondilite, sindrome del gran trocantere, tendinopatia rotulea ed achillea, fascite plantare con o senza sperone).

Le principali controindicazioni sono: presenza di pace maker, vicinanza di strutture sensibili agli ultrasuoni come l’encefalo, il midollo spinale, le gonadi, le cartilagini d’accrescimento, gravidanza, infezioni, neoplasie, tromboflebiti, terapia corticosteroidea o anticoagulante in atto.

3. Onde d’urto radiali (RSWT)

È una terapia più recente, che al contrario delle ESWT, divergono dalla sorgente e si espandono nel tessuto a contatto. Con questo sistema il fuoco è localizzato sulla testina d’emissione e le onde pressorie sono diffuse nella zona bersaglio in maniera radiale, con rapida dispersione della pressione e ampio volume di trattamento.

Queste onde sono generate da un sistema pneumatico che accelera ad alta velocità un proiettile verso la testina di emissione, trasformando l’energia cinetica in impulsi pressori.

Le onde d’urto radiali sono in grado di sviluppare densità di energia medio-basse, utili specialmente in tendinopatie, trigger point ecc…

Alte densità d’energia, è stato studiato, che potrebbero provocare danni ai tendini ed ai tessuti molli.

Oltre che per le tendinopatie inserzionali, le onde d’urto radiali sono indicate per le sindromi dolorose miofasciali (trigger o tender point), e nel trattamento del dolore secondo i punti dell’agopuntura.

Gli apparecchi per la RSWT utilizzano densità energetiche medio-basse (< 0,3 mJ/mm²) e pressioni dell’ordine di 1-4 bar, ad una profondità di circa 30-35 mm. Il manipolo viene posizionato sulla cute a livello della regione corporea da trattare con l’interposizione di gel conduttore per minimizzare le perdite di trasmissione d’onda.

Le testine di emissione, piane o sferiche, sono di diametro variabile da 6-8-10-15-20 mm.

Vi sono due modalità di emissione:

  • A singoli impulsi, utilizzata in patologie ben localizzate e su punti dolorosi;
  • Continua, erogata a frequenze comprese tra 5-10 Hz, con la possibilità di spostare liberamente il manipolo per trattare patologie non ben localizzate. È particolarmente indicata nelle sindromi dolorose miofasciali e nelle contratture muscolari.

Generalmente vengono erogati 1000-2000 colpi a seduta per un totale di 3-5 sedute a cadenza settimanale.

Le controindicazioni sono le stesse della terapia con onde d’urto focalizzate. Ecchimosi ed arrossamenti sono gli effetti collaterali più frequenti.