Neuropatie da intrappolamento dell’arto superiore

Le neuropatie da intrappolamento fanno parte delle neuropatie periferiche locali, ossia tutte quelle sindromi neurologiche che interessano singoli nervi periferici lungo il loro decorso anatomico. Queste sono facilitate da eventuali caratteristiche anatomiche che possono rendere il loro decorso più difficoltoso e maggiormente esposto a pericoli di compressione a causa di tessuti con densità maggiore molto vicini. Come sappiamo, infatti, la densità del nervo periferico è molto simili ad una gelatina, per cui è facile che tessuti con densità maggiore come anche semplicemente un muscolo o un tendine possano esercitare una forza compressiva su di essi. I deficit riguardanti queste patologie possono riguardare sia la componente motoria che quella sensitiva, con manifestazioni frequentemente miste, quindi sia indirizzate su un’ipofunzionalità muscolare che su un aumento di sintomatologia dolorosa e deficit sensitivo.

Andiamo adesso a vedere quali possono essere le neuropatie da intrappolamento più frequenti nell’arto superiore. Se prima, però, vorresti riguardarti l’anatomia nervosa riguardante l’arto superiore, e quindi il plesso brachiale, clicca QUI.

1. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE.

È una, se non la più frequente neuropatia da intrappolamento o da compressione, non è altro che un intrappolamento del nervo mediano a livello del tunnel carpale, a livello del polso. Questa condizione è legata a diversi fattori, come i fattori anatomici del paziente, l’invecchiamento, eventuali patologie associate o traumi recenti o remoti.

Dal punto di vista clinico ci si trova di fronte ad una neuropatia locale, in cui un nervo viene, diciamo così, compresso, intrappolato da delle strutture anatomiche che portano via più spazio di quello che portano via normalmente. Il nervo mediano è un nervo sia sensitivo che motorio, per cui i disturbi saranno sia sensitivi che motori. Per quanto riguarda i disturbi sensitivi, essi riguarderanno I°, II° e III° dito della mano, possono essere contraddistinti da formicolii, bruciore, iposensibilità o parestesie. Invece, il disturbo motorio comporta un’ipotrofia della muscolatura dell’eminenza tenar con ipostenia. Tipicamente il primo muscolo su cui possiamo notare una sofferenza del nervo mediano è l’opponente del pollice.

Anatomicamente il nervo mediano decorre al di sopra dei tendini dei flessori della mano e sotto il legamento trasverso del carpo, per cui un aumento di volume dei tendini (es. tenosinovite, tendinite) e/o del legamento trasverso del carpo, può far sì che questo nervo non abbia spazio sufficiente per far bene il suo mestiere. Quindi, in questo caso la sede di compressione è a livello del polso e dal punto di vista riabilitativo ci si deve sempre chiedere, una volta rintracciata la tipologia di patologia e la localizzazione, cosa devo fare per aumentare lo spazio a disposizione del nervo, cosa posso fare per far sì che scorra più facilmente e che non rimanga “intrappolato”.

Nel caso della sindrome del tunnel carpale può essere utile una terapia fisica a scopo antalgico e antiinfiammatorio in questi distretti, così da ridurre il volume delle strutture che impediscono il normale spazio al nervo. L’uso di un tutore è indicato in quanto mantiene il polso in una posizione ergonomica, quindi in una posizione meno probabile per quanto riguarda lo schiacciamento del nervo da parte di queste strutture. Qualora si decida di intraprendere un intervento chirurgico si procede andando a sezionare il legamento così da liberare il nervo mediano, successivamente può essere utile la terapia fisica per ridurre edema ed infiammazione.

Se oltre al danno del nervo mediano era presente anche una paralisi motoria periferica, quindi un’ipostenia dei muscoli della mano innervati dal nervo mediano, sicuramente l’elettrostimolazione può essere utile.

Man mano che si riduce il dolore e aumenta la forza, è importante iniziare ad approntare anche un lavoro sulla destrezza e sulla tenuta delle pinze termino-terminali.

Quindi, come capita per tutte le sindromi da intrappolamento di un nervo, le due domande fondamentali che devo pormi sono sempre qual è la sede dell’intrappolamento e anche cosa devo fare per far sì che il nervo possa tornare a scorrere liberamente.

2. SINDROME DEL PRONATORE ROTONDO.

In questo caso, l’intrappolamento, la compressione nervosa riguarda sempre l’arto superiore, riguarda sempre il nervo mediano, ma tra i due capi del muscolo pronatore rotondo. Praticamente nell’avambraccio il nervo mediano, passando anteriormente all’avambraccio, passa attraverso i due ventri di questo muscolo. Perciò una particolare ipertrofia del pronatore rotondo da overuse, da troppo allenamento muscolare, o anche a causa di traumatismi o anomalie anatomiche, può andare a causare un intrappolamento e di conseguenza una sofferenza del nervo. Quindi, in questo caso la sede anatomica è il terzo prossimale dell’avambraccio.

Dal punto di vista clinico si realizzeranno dei disturbi motori, sensitivi e vegetativi “a valle” della compressione, quindi che riguardano l’area sensitiva del I°, II° e III° dito e dal punto di vista motorio avremo un’ipotrofia fino alla paralisi che riguarda la muscolatura innervata dal nervo mediano “a valle” della compressione. Quindi, ci sarà un’ipotrofia dell’eminenza tenar, con anche ipostenia, tutto questo sarà accentuato dalla pronazione dell’avambraccio. Questo ovviamente succede perché, nel momento in cui vado a reclutare e contrarre il pronatore rotondo, lo accorcio, aumenta il volume del ventre muscolare e questo comprime ancora di più il nervo che passa tra i due capi muscolari. Inoltre, ci sarà un deficit parziale della pronazione, con dolore all’avambraccio. Si realizzerà anche un deficit dei muscoli flessori. Infine, la pronazione attiva dell’avambraccio scatenerà o esacerberà il dolore.

Quindi, anche in questo caso il mio obiettivo principale sarà quello di andare ad aumentare lo spazio disponibile al nervo per poter scorrere senza essere compresso. Perciò, se la compressione è causata da una contrattura muscolare andrò a lavorarci con dello stretching. Mentre, se la causa è un trauma in base, innanzitutto alla gravità e al tempo passato da esso si dovrà valutare se c’è la necessità di un intervento chirurgico o meno. Nel caso il trauma abbia causato un edema a livello muscolare, che andandone ad aumentare il volume, va a comprimere il nervo, il mio lavoro si baserà sull’utilizzo delle terapie fisiche (laser, tecar)atte ad andare a ridurre l’edema e drenare i cataboliti, oltreché a rilassare la muscolatura.

3. INTRAPPOLAMENTO DEL NERVO ULNARE.

L’intrappolamento del nervo ulnare può avvenire a livello sia del gomito sia a livello del polso.

L’intrappolamento a livello del gomito si verifica a livello dell’epitroclea dell’omero, in quella struttura chiamata doccia cubitale, in cui il nervo decorre in una specie di canalina ossea chiusa da un piccolo legamento, quindi decorre all’interno di una struttura ossea rigida. Per cui, se il legamento che forma il tetto di questa struttura, diventa eccessivamente ipertrofico può andare a schiacciare il nervo ulnare che si trova al di sotto. Se in questo distretto anatomico, quindi, non essendoci muscoli a contatto, è facile che il nervo venga compresso in caso di traumi diretti o che portano alla formazione di ematoma.

Dal punto di vista clinico, la compressione avviene a livello del gomito, i disturbi sensitivi e motori si realizzeranno “a valle” della compressione. Quindi, avremo dolore, parestesia e ipoestesia al lato ulnare dell’avambraccio e della mano (IV° e V° dito), se c’è anche un interessamento motorio, si realizzerà anche una ipostenia fino alla paralisi del muscolo flessore ulnare del carpo, dei muscoli profondi del IV° e V° dito e dei muscoli intrinseci ulnari della mano.

Quando l’intrappolamento si realizza al polso, la struttura implicata è il canale di Guyon, ossia una struttura anatomica delimitata dall’osso pisiforme e dall’uncinato inferiormente e al di sopra da un piccolo legamento, il nervo ulnare decorre all’interno di questo canale, insieme all’arteria ulnare. Se si realizza una compressione, un edema, un’ipertrofia di questo legamento che forma il “tetto” del canale, si può andare incontro ad una compressione, sofferenza del nervo che decorre al di sotto. È una patologia rara.

Dal punto di vista clinico, anche qui, i disturbi saranno “a valle” della lesione, quindi, saranno soprattutto disturbi sensitivi e motori del IV° e V° dito della mano e dal punto di vista motorio ci può essere anche ipostenia fino alla paralisi della muscolatura intrinseca ulnare della mano.

4. INTRAPPOLAMENTO DEL NERVO RADIALE.

A livello dell’arto superiore, sono sostanzialmente due i distretti anatomici in cui si può realizzare la compressione del nervo radiale:

  1. Al braccio: ci può essere una compressione del nervo radiale a livello della doccia di torsione omerale, ossia dove, a livello del terzo medio dell’omero, il nervo radiale si porta dalla regione posteriore, verso la regione anteriore e laterale, letteralmente gira attorno all’omero. Questa è una sede anatomica che richiede particolare attenzione in caso di frattura di omero, perché se la frattura avviene in questa zona ci può essere interessamento del nervo a causa della frattura, ci può essere anche l’interessamento del nervo se in una frattura scomposta il tutto va a “pinzare” il nervo, ci può essere una sofferenza del nervo per un callo osseo esuberante in questa zona, oppure se la frattura prevede un intervento chirurgico con apposizione di placca e viti, ci può essere un intrappolamento e sofferenza del nervo data dall’attrito con l’impianto.

Dal punto di vista clinico si presenterà un deficit sensitivo e motorio “a valle” della lesione, quindi il muscolo tricipite brachiale, che è innervato dal radiale è integro perché le fibre che innervano questo muscolo partono prima di questa doccia omerale. Mentre vengono interessati tutti gli estensori di avambraccio e mano, i quali saranno tutti o quasi completamente o parzialmente paralizzati.

  • All’arcata di Frohse: in questa sede a livello dell’avambraccio nella regione dorsale, il nervo radiale attraversa il muscolo supinatore, per cui un’ipertrofia di questo muscolo o un ematoma particolarmente importante possono andare a comprimere e causare sofferenza del nervo radiale.

Dal punto di vista clinico il deficit motorio risparmierà gli estensori radiali del carpo e il supinatore, mentre riguarderà gli estensori delle dita e l’estensore ulnare del carpo. Per questo si potrà notare una mano cadente e deviata radialmente, con il danno che progredisce dalle ultime dita verso le prime. Anche qui dal punto di vista terapeutico se la causa è un’ipertrofia dovrò andare a diminuirla attraverso lo stretching muscolare, se invece, la causa è un’infiammazione traumatica, ad esempio un edema, dovrò andare ad utilizzare le varie terapie fisiche per andare a diminuire l’infiammazione dei tessuti e favorirne la guarigione.