Neuropatie da intrappolamento dell’arto inferiore

Le neuropatie da intrappolamento fanno parte delle neuropatie periferiche locali, ossia tutte quelle sindromi neurologiche che interessano singoli nervi periferici lungo il loro decorso anatomico. Queste sono facilitate da eventuali caratteristiche anatomiche che possono rendere il loro decorso più difficoltoso e maggiormente esposto a pericoli di compressione a causa di tessuti con densità maggiore molto vicini. Come sappiamo, infatti, la densità del nervo periferico è molto simili ad una gelatina, per cui è facile che tessuti con densità maggiore come anche semplicemente un muscolo o un tendine possano esercitare una forza compressiva su di essi. I deficit riguardanti queste patologie possono riguardare sia la componente motoria che quella sensitiva, con manifestazioni frequentemente miste, quindi sia indirizzate su un’ipofunzionalità muscolare che su un aumento di sintomatologia dolorosa e deficit sensitivo.

Andiamo adesso a vedere quali possono essere le neuropatie da intrappolamento più frequenti nell’arto inferiore.

Passiamo al secondo capitolo delle neuropatie da intrappolamento, se ti sei perso la prima parte riguardante l’arto superiore clicca QUI. In questo articolo parleremo delle neuropatie da intrappolamento a livello dell’arto inferiore.

1. Compressione del nervo sciatico

Il nervo sciatico origina dalle radici nervose L4-L5-S1-S2-S3, attraversando il grande forame ischiatico attraversa i glutei e poi scende lungo la regione posteriore dell’arto inferiore. Questo è il nervo con il più grande calibro del nostro corpo, soprattutto a livello prossimale, ed è anche il più lungo, in quanto il tragitto degli assoni va da L4 alla punta dell’alluce del piede.

L’innervazione, con in suoi rami, dal punto di vista motorio riguarda:

  • Ischiocrurali;
  • Grande adduttore;
  • Attraverso il nervo tibiale il gastrocnemio, il soleo, il flessore lungo delle dita, il flessore lungo dell’alluce e il tibiale posteriore;
  • Attraverso il nervo peroneo comune il tibiale anteriore, l’estensore breve e lungo delle dita, l’estensore lungo dell’alluce e i peronei;
  • Attraverso il nervo plantare i muscoli intrinseci del piede.

Dal punto di vista sensitivo avremo, legato alla compressione delle fibre sensitive, avremo dolore e ipoestesie che possono riguardare la regione glutea, la regione posteriore della coscia, la regione latero-anteriore della gamba fino al piede.

Dal punto di vista delle fibre motorie interessate, potremo avere ipostenia (con possibile paralisi completa) dei muscoli elencati precedentemente, generalmente, essendo che gli assoni di questo nervo sono molto lunghi, è più probabile che ci sia un esordio e una maggiore gravità dei sintomi nelle regioni distali.

Anche in questo caso le compressioni avranno un’eziologia locale, quindi avremo una compressione del nervo con i disturbi che si realizzano “a valle” di questa compressione.

Il nervo sciatico è mediatore anche del riflesso achilleo, per cui esso sarà ipovalido o assente. Inoltre, il segno di Lasegue sarà positivo, ossia uno dei test per rintracciare l’intrappolamento radicolare, in cui il paziente è steso supino sul lettino, l’operatore flette l’anca del paziente passivamente sollevando l’arto inferiore dal lettino portandolo ad una flessione d’anca. A questo punto se compare dolore in sede lombo-glutea si dice che il Lasegue è positivo.

Infine, considerando che stiamo parlando dell’arto inferiore, in cui si trovano muscoli fondamentali per la deambulazione e la stazione eretta, e che la compressione del nervo sciatico comporta un deficit motorio di tutti quei muscoli che va ad innervare e che fanno parte dell’arto inferiore. È facile che, nel momento in cui si instaura una sofferenza del nervo sciatico, ci sia una muscolatura circostante, integra dal punto di vista neurologico, contratta. Ad esempio, se il nervo sciatico e la sua compressione interessano i muscoli distali con anche dolore nella zona posteriore della coscia, i muscoli prossimali dell’arto inferiore, cioè gli ischiocrurali potrebbero non essere interessati da deficit motori, ma essere molto contratti, questa contrattura non sarà legata direttamente alla compressione nervosa, ma all’atteggiamento antalgico del paziente. Ad esempio, nel cammino, essendo in sofferenza la muscolatura distale il paziente potrebbe avere difficoltà nel controllare la punta del piede, quindi deve flettere maggiormente il ginocchio, perciò solleciterà costantemente l’azione degli ischiocrurali, flessori di ginocchio.

Le cause di compressione a livello del nervo sciatico sono molteplici:

  • Ernia del disco: un’erniazione nel forame di coniugazione omolaterale ai sintomi a livello di L4-L5. In questo caso, quindi l’erniazione del disco va a comprimere le radici nervose causando la cosiddetta radicolopatia per erniazione del disco intervertebrale. Quindi, l’ernia al disco, in tutte le sue possibili sfumature (espulsa, parziale, ecc.) è la causa più diffusa, insieme al bulging discale;
  • Artrosi localizzata: un’ipertrofia su base artrosica delle apofisi laterali della vertebra può dare una sofferenza, una parziale compressione della radice e comportare un quadro di compressione del nervo sciatico;
  • Neoformazioni, ematomi paravertebrali: sono possibilità non tanto diffuse, ma possibili che devo sempre tenere in considerazione effettuando una buona diagnosi differenziale.

Il trattamento si basa sul cercare di controllare, gestire e ridurre il dolore. In questo caso, quindi, i farmaci possono essere un’ottima opzione, devo sempre ragionare in termini di ricerca di liberazione del nervo che ha poco spazio ed è intrappolato da qualcosa vicino. Quindi, una volta capita la causa, dovrò capire cosa devo fare per far sì che un nervo possa avere più spazio. Per questo motivo nel trattamento saranno importanti anche stretching e allungamento della muscolatura paravertebrale in toto, per ridurne le contratture. Sono da prendere in considerazione anche gli addominali, in quanto gli addominali lavorano in parallelo alla muscolatura lombare posteriore, per cui se c’è un problema radicolare, migliorare il reclutamento e la resistenza di questi muscoli per contribuire a ridurre la contrattura della muscolatura lombare riflessa. L’elettrostimolazione può essere utile per mantenere una buona trofia muscolare. Infine, è fondamentale insegnare alla persona come gestirsi (posture corrette e gestione corretta dei carichi), come autotrattarsi con esercizi di stretching, esercizi di rinforzo preventivi.

2. Compressione del nervo femorale

il nervo femorale origina dalle radici nervose L2-L3-L4, passa nel bacino tra il muscolo iliaco e il muscolo ileopsoas, e attraverso il triangolo dello Scarpa arriva alla regione anteriore della coscia.

Sostanzialmente, questo nervo provvede all’innervazione sensitiva della regione anteriore della coscia fino al ginocchio compreso (tendine rotuleo). Si avrà anche un riflesso rotuleo ipovalido/assente e un segno di Wassermann positivo. Infine, dal punto di vista dell’innervazione motoria provvede all’innervazione del muscolo quadricipite.

Le cause di sofferenza di questo nervo anche qui sono svariate:

  • Ernia del disco;
  • Astrosi;
  • Neoformazioni.

Il trattamento prevede anche qui l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori per la gestione e riduzione del dolore. Però anche qui, oltre al sintomo è fondamentale eliminare la causa, quindi cercare di liberare quanto più spazio possibile per il passaggio del nervo. Quindi è importante proporre esercizi di stretching per andare a ridurre le contratture muscolari e una ricerca del rinforzo della motricità selettiva se c’è una paralisi a livello del quadricipite.

3. Intrappolamento del nervo peroneo comune (SPE)

L’intrappolamento del nervo peroneo comune riguarda uno dei rami terminali, periferici del nervo sciatico. Questo nervo peroneo comune (SPE) ha un decorso che lo espone maggiormente rispetto ad altri al rischio di compressione, infatti, dalla loggia posteriore della coscia emerge e passa intorno e subito al di sotto della testa del perone e scende anteriormente ad esso nella gamba, per poi dividersi in due rami: nervo peroneo superficiale, che innerva il peroneo breve e il peroneo lungo; nervo peroneo profondo, che innerva il tibiale anteriore, l’estensore lungo delle dita, l’estensore lungo dell’alluce e l’estensore breve delle dita.

Quindi, essendo che nel punto in cui questo nervo emerge dalla zona posteriore della coscia, esso ruota attorno la testa del perone, nel caso in cui la sofferenza del nervo sia localizzabile proprio a livello della testa del perone i disturbi si avranno a carico di entrambi i due rami periferici. Se, invece, la sofferenza si instaurerà più “a valle” i disturbi riguarderanno solamente il nervo peroneo superficiale. Di solito, però, il punto dove più spesso si realizza una compressione ed una sofferenza nervosa è la testa del perone.

Perciò, dal punto di vista clinico ci potranno essere dei disturbi sensitivi della faccia antero-esterna della gamba e del dorso del piede. Mentre per quanto riguarda i disturbi motori ci saranno paresi dei muscoli estensori e pronatori del piede e delle dita fino ad una paralisi completa che comporta il “piede cadente”, con impossibilità a sollevare il piede e una marcia steppante, in cui sarà necessaria la flessione esagerata dell’anca per non inciampare.

Le cause molte volte sono molto banali, ad esempio, una persona operata al ginocchio di protesi, di crociato o altro, a cui in sala operatoria viene fatto, oltre alla medicazione, anche un bendaggio elastico abbastanza stretto per evitare che il ginocchio si gonfi. Può succedere che durante la notte questa persona dorma con l’arto extraruotato per il dolore, la compressione della fasciatura, del peso dell’arto sul letto e il fatto che in questa zona si crei un’imbibizione dei tessuti interstiziali fa sì che il nervo possa andare in sofferenza e il giorno dopo il paziente non riuscirà a fare dorsi flessione. Infatti, nelle persone che si operano di protesi d’anca si va il giorno dopo a verificare che ci sia la dorsi-flessione della caviglia e la capacità di muovere le dita, per vedere se ci sono stati danni da anestesia o una sofferenza del nervo a causa delle manovre e dei traumi in sala.

Il trattamento parte dal cercare di capire il perché è comparso questo problema, se è temporanea la compressione o meno e se è localizzabile a livello del ginocchio o a livello vertebrale. Una volta fatto ciò si deve cercare di rimuovere la causa e allo stesso tempo di mantenere il ROM di tibiotarsica e piede, di evitare che i muscoli deficitari vadano incontro a retrazione. Man mano che vedo dei miglioramenti devo cercare di rinforzare la motricità selettiva, quindi cercare il reclutamento attivo, volontario della muscolatura deficitaria. L’elettrostimolazione può essere un elemento utile ulteriore. Se il quadro clinico di piede cadente è evidente si possono usare dei tutori per limitare l’impatto sulla possibilità di cammino.

4. Meralgia parestesica

Per quanto riguarda la meralgia parestesica di Roth è un quadro clinico non frequentissimo, ma nemmeno raro. Si tratta di un intrappolamento del nervo femoro-cutaneo laterale al di sotto del legamento inguinale, vicino alla spina iliaca antero-superiore (SIAS). Il nervo femoro-cutaneo laterale è un nervo esclusivamente sensitivo, quindi solo composto da fibre sensitive che danno la sensibilità sostanzialmente tattile nella regione laterale della coscia (terzo medio prossimale) a volte anche anteriormente. Il fatto che il nervo femoro-cutaneo laterale sia costituito solo da fibre sensitive, fa sì che se il nervo viene compresso a livello del legamento inguinale, “a valle” si realizzeranno solamente dei disturbi sensitivi, quindi parestesie e dolore alla faccia laterale della coscia. Questo comporta che non avrò, invece, dei disturbi motori.

Essendo l’intrappolamento in questa zona, dovrò lavorare affinché questo intrappolamento si riduca. Per farlo, il trattamento si basa sull’utilizzo di antiinfiammatori (FANS) per ridurre localmente l’infiammazione dei tessuti e inoltre si può associare, per elevare ancora di più l’azione antiinfiammatoria, l’utilizzo di terapie fisiche. L’importante è capire che non serve a nulla trattare la zona dove si presenta il dolore e il calo di sensibilità, ma bisogna andare a trattare la zona in cui avviene la compressione, per far sparire i disturbi sensitivi “a valle”.

5. Sindrome del tunnel tarsale

Mentre la precedente sindrome da intrappolamento è abbastanza frequente, la sindrome del tunnel tarsale è molto più rara. Questa sindrome si basa sull’intrappolamento del nervo tibiale (SPI) nel tunnel tarsale della caviglia. Il nervo tibiale attraversa il tunnel tarsale nella caviglia e in tale distretto, soprattutto a causa di un maggior volume del retinacolo dei flessori può risultare compresso.

Le cause possono riguardare il retinacolo dei flessori se si realizza un aumento del suo volume che va poi a comprimere e generare sofferenza al nervo. Ma tra queste possiamo trovare anche una natura traumatica che va generare un restringimento dello spazio del distretto e di conseguenza una sofferenza nervosa.

Dal punto di vista clinico, in particolare si realizzano disturbi sensitivi (ipoestesia alla pianta del piede) e dei disturbi motori che riguardano la flessione delle dita e la possibilità di addurre/abdurre le dita del piede, a causa di un’ipostenia o paralisi del flessore delle dita e dei muscoli intrinseci del piede.

6. Metatarsalgia

Il termine è molto generico e all’interno della grande famiglia delle metatarsalgie si possono mettere anche le compressioni dei rami terminali a livello del piede, quindi del nervo digitale nello spazio intermetatarsale (II° e III° dito).

I nervi che arrivano alle singole dita del piede corrono tra un osso metatarsale e l’altro, qualora come cause, ci fossero gravi deformità ossee, gravi artrosi, le teste metatarsali tenderanno a pinzarsi, ad essere troppo ravvicinate, il nervo che passa lì verrà compresso.

Anche qui i disturbi si realizzeranno “a valle” della compressione, per cui dal punto di vista clinico ci saranno dolori, parestesie al II° e III° dito, esacerbate da pressione, carico, deambulazione o scarpe strette. Se la causa scatenante rimane presente per molto tempo ci può essere la formazione di un Neuroma di Morton, ossia il nervo danneggiato tenta di rigenerarsi, il meccanismo di rigenerazione non trova la strada corretta per arrivare a destinazione e quindi si forma una piccola cicatrice localizzata, come se fosse un assone raggomitolato su sé stesso.

Quindi per quanto riguarda tutte le lesioni periferiche sia dell’arto superiore che dell’arto inferiore l’APPROCCIO RIABILITATIVO deve basarsi innanzitutto su una periodica rivalutazione per monitorare l’evoluzione della situazione. Per questa continua rivalutazione il terapista deve fare affidamento sulla VAS o sulla NPS per la valutazione del dolore. Inoltre, ancora più importante è l’utilizzo del test muscolare accurato per la motricità e la valutazione della sensibilità tattile/vibratile/termica. Il test muscolare è quello che il terapista conosce meglio per cui è lo strumento più importante, l’importante, sulle lesioni nervose periferiche è somministrare il test muscolare con la massima precisione possibile, vanno inquadrati quali sono i muscoli che funzionano, se possibile anche quale singolo ventre muscolare funziona e in che misura funziona. La valutazione della sensibilità è un ulteriore strumento per capire in questo caso quanto le fibre sensitive stanno effettivamente migliorando. Quanto più la lesione è complessa, tanto più il test muscolare e sensitivo andrà fatto con precisione, perché se è complessa riguarderà più strutture anatomiche, più nervi, quindi dal punto di vista clinico posso avere deficit di forza su muscoli differenti e su nervi differenti.

Dal punto di vista del recupero motorio, man mano che vedo segni di recupero, per i quali mi posso aspettare che siano dei segni di re-innervazione, anche solo sfumati, devo andare a cercare un reclutamento attivo selettivo dei muscoli su cui mi aspetto questo processo di re-innervazione. Inoltre, una volta che c’è una contrazione volontaria attiva di quel muscolo, devo ricercare un progressivo rinforzo muscolare di quei muscoli con gradualità e cautela, senza andare a creare un affaticamento di quel muscolo, perché richiederebbe un’attività di quel nervo notevole che non è detto possa sostenere.

Dal punto di vista della rieducazione sensitiva man mano che avviene la re-innervazione sono utili esercizi per migliorare la sensibilità tattile, termica e dolorifica e la propriocezione, ma anche la stereognosia (riuscire a discriminare vari tipi di sensibilità).

Man mano che procede il recupero motorio e la rieducazione sensitiva potrò andare a lavorare sulla destrezza e sulla rapidità di esecuzione e se ci dovessero essere aree particolarmente sensibili che sviluppano ipersensibilità saranno utili anche esercizi di desensibilizzazione.

Nel momento in cui dal punto di vista motorio ho un recupero di motricità attiva, di forza e di resistenza ovviamente andrò ad inserire queste capacità nell’allenamento dei gesti funzionali.

Nel caso di neurotmesi fin tanto che non si capisce quale sarà l’approccio chirurgico, si dovrà cercare di mantenere il ROM e le lunghezze muscolari e mantenere le strutture anatomiche integre e funzionali attraverso il rinforzo muscolare.