Muscoli e movimenti dell’anca

L’anca è un’enartrosi a solido incastro, che possiede tre assi e tre gradi di libertà. I tre assi sono:

  • Asse trasversale situato in un piano frontale su cui si effettuano i movimenti di flesso-estensione;
  • Asse antero-posteriore situato in un piano sagittale passante per il centro dell’articolazione, sui si effettuano i movimenti di abduzione-adduzione;
  • Asse longitudinale (verticale) che permette i movimenti di rotazione.

Questa articolazione ha meno ampiezza di movimenti rispetto alla scapolo-omerale, compensato in parte dal rachide lombare, ma è più stabile e più difficile quindi, da lussarsi (per rivedere l’articolo sull’anatomia dell’anca clicca QUI). I suoi movimenti vengono incrementati in ampiezza dal basculamento del bacino e un’iperlordosi o diminuzione della lordosi del rachide lombare. Se prima di continuare coi muscoli innervati dalle radici del plesso lombare, vuoi ripassare la parte di neuroanatomia clicca QUI.

1. Movimenti sul piano sagittale

1) FLESSIONE.

È il movimento che avvicina la superficie anteriore della coscia al tronco (porta in alto e in avanti l’estremo distale del femore). La sua ampiezza è condizionata dalla posizione del ginocchio:

  • Se è esteso, i muscoli ischiocrurali sono precocemente messi in tensione dalla flessione dell’anca e la limitano a 90°;
  • Se è flesso, gli ischiocrurali (rilasciati) consentono un maggior gioco all’anca che può flettersi attivamente fino a 120° e passivamente per altri 10°-15° (140°), per poi essere bloccata dal contatto delle superfici anteriori del tronco e della coscia.

Generalmente la flessione attiva è meno ampia della passiva, se le due anche sono flesse passivamente e simultaneamente, con le ginocchia in flessione (la superficie anteriore delle cosce prende contatto con il tronco), alla flessione delle coxo-femorali si associa il basculamento del bacino posteriormente (retroversione) per l’appiattimento della lordosi lombare.

La flessione è limitata: a livello muscolare, sia dal contatto tra i tessuti molli delle superfici anteriori della coscia e dell’addome, sia dalla tensione dei muscoli antagonisti (muscoli estensori nella loggia posteriore della coscia); a livello legamentoso la limitazione è molto poca perché i fasci di tutti i legamenti si detendono durante questo movimento avendo un andamento orario in vista laterale.

I MUSCOLI responsabili del movimento sono situati davanti al piano frontale che passa per il centro dell’articolazione e passano tutti davanti l’asse di flesso-estensione, essi sono:

  1. ILEOPSOAS;
  2. SARTORIO;
  3. RETTO DEL FEMORE;
  4. TENSORE DELLA FASCIA LATA;
  5. ADDUTTORE LUNGO;
  6. PETTINEO.

Tutti i flessori dell’anca sono, secondariamente, adduttori-abduttori o rotatori interni-esterni.

a) ILEOPSOAS.

È formato da due muscoli:

  • Grande psoas: origina dalle superfici ventrali dei processi trasversi di tutte le vertebre lombari, dai loro lati dei corpi e relativi dischi intersomatici. Si inserisce sul trocantere minore del femore;
  • Iliaco: origina dai due terzi superiori della fossa iliaca e dal labbro interno della cresta iliaca. Si inserisce sull’area laterale del tendine del grande psoas e appena distalmente rispetto al trocantere minore del femore.

Questo muscolo a tronco stabilizzato flette il femore sul tronco, mentre ad anca stabilizzata flette il tronco sulla coscia. È anche un assistente della rotazione laterale e l’abduzione dell’anca. È il più lungo e forte tra tutti i flessori d’anca.

b) SARTORIO.

Origina dalla spina iliaca anterosuperiore (SIAS) e si inserisce sulla parte prossimale della superficie mediale della tibia vicino al margine anteriore. È il muscolo più lungo del corpo.

c) RETTO DEL FEMORE.

È l’unico ventre muscolare del QUADRICIPITE FEMORALE ad essere bi-articolare, cioè attraversa e interessa sia l’anca che il ginocchio. Questo perché origina dalla spina iliaca anteroinferiore (SIAI) e si inserisce sul margine prossimale (apice) della rotula e tramite il legamento patellare si inserisce sulla tuberosità della tibia. Esso è un potente flessore d’anca, ma la sua capacità di flessione varia in base al grado di flessione del ginocchio (tanto più è flesso tanto più è in grado di flettere l’anca perché non partecipa all’estensione di ginocchio).

d) TENSORE DELLA FASCIA LATA.

Origina dalla parte anteriore del labbro esterno della cresta iliaca e dalla superficie esterna della SIAS e si inserisce nel punto di congiunzione del terzo prossimale e il terzo medio della coscia laterale.

e) ADDUTTORE LUNGO.

Origina dalla superficie anteriore del pube e si inserisce sul terzo centrale del labbro mediale della linea aspra.

f) PETTINEO.

Origina dal ramo superiore del pube e si inserisce sulla linea pettinea del femore che si trova sulla superficie postero-prossimale della diafisi del femore.

2) ESTENSIONE.

Questo movimento porta l’arto inferiore posteriormente al piano frontale ed è anch’essa condizionata dalla posizione del ginocchio:

  • Se il ginocchio è esteso, l’estensione è più ampia, circa 20°;
  • Se il ginocchio è flesso, il movimento è meno ampio perché limitato dalla tensione in allungamento del retto femorale e la forza già espressa sul ginocchio da parte degli ischiocrurali.

L’estensione passiva può arrivare anche fino 30°di ampiezza.

Questo movimento è limitato: a livello muscolare dalla tensione dei muscoli flessori dell’anca (ad esempio a ginocchio flesso la tensione di allungamento del retto femorale riduce l’estensione); a livello legamentoso dalla tensione di tutti i fasci legamentosi extracapsulari che si avvolgono attorno al collo del femore e dalla tensione della capsula articolare nella sua parte anteriore.

I MUSCOLI estensori sono più deboli dei flessori (perché si sta più tempo seduti ad anca flessa), essi sono situati dietro al piano frontale passante per il centro dell’articolazione. Gli estensori hanno un ruolo fondamentale nella stabilizzazione del bacino sul piano antero-posteriore, quando il bacino bascula in avanti, essi entrano in azione per raddrizzarlo.  Essi sono:

  1. GRANDE GLUTEO;
  2. ISCHIOCRURALI.

a) GRANDE GLUTEO.

Origina dalla linea glutea posteriore dell’ileo, dalla superficie posteriore della parte inferiore del sacro e dal lato del coccige. Si inserisce sulla porzione prossimale maggiore e fibre superficiali della porzione distale del muscolo tensore della fascia lata e sulla tuberosità glutea del femore.

b) ISCHIOCRURALI.

Essi sono divisi in tre ventri muscolari:

  • Muscoli mediali:
    • SEMITENDINOSO: origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce sulla parte prossimale della superficie mediale del corpo della tibia;
    • SEMIMEMBRANOSO: origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce sulla faccia posteromediale della tibia.
  • Muscolo laterale:
    • BICIPITE FEMORALE: origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce con una biforcazione causata dalla presenza del legamento collaterale laterale sulla testa del perone e sulla superficie posterolatereale della tibia.

2. Movimenti sul piano frontale

3) ABDUZIONE.

È un movimento sul piano frontale che porta l’arto inferiore in fuori allontanandolo dal piano di simmetria del corpo. L’abduzione di un’anca si accompagna automaticamente ad una uguale abduzione dell’altra anca. Questo inizia intorno circa ai 30°. Quando si raggiunge il massimo del movimento di abduzione l’angolo che si forma tra i due arti inferiori è di circa 90° (45° per ogni lato).

Con l’allenamento è possibile allenare questo movimento fino ad arrivare a circa 180° (ballerine). In realtà non si tratta più di abduzione, ma bensì il bacino bascula in avanti mentre il rachide lombare va in iperlordosi (l’anca è in flessione e abduzione).

Questo movimento è limitato: a livello osseo, dal contatto tra il collo del femore e il ciglio cotiloideo dell’acetabolo; a livello legamentoso, dalla tensione del legamento pubofemorale, legamento ischiofemorale e dal legamento ileofemorale e dalla parte inferiore della capsula articolare; a livello muscolare, dalla tensione dei muscoli adduttori.

I MUSCOLI responsabili di questo movimento sono situati generalmente al di fuori del piano sagittale passante per il centro dell’articolazione, lateralmente e al di sopra dell’asse antero-posteriore di abduzione-adduzione. Le forze esercitate sull’anca dai muscoli abduttori dell’anca svolgono importanti funzioni come la stabilizzazione del femore all’interno dell’acetabolo, inoltre hanno un ruolo nel controllo della pelvi nel piano frontale ed orizzontale. Quando il bacino è in appoggio bilaterale, il suo equilibrio trasversale è assicurato dall’azione simultanea e bilaterale di adduttori e abduttori: questo porta ad un bacino stabile in posizione simmetrica. In appoggio unilaterale, l’equilibrio trasversale è assicurato unicamente dall’azione degli abduttori del lato dell’appoggio (forza deli abduttori e peso corporeo si controbilanciano). Senza l’abduzione sul lato in appoggio, il bacino e il tronco possono cadere verso il lato dell’arto oscillante, perciò l’attivazione degli abduttori dell’anca impedisce la caduta. Essi sono:

  1. MEDIO GLUTEO;
  2. PICCOLO GLUTEO;
  3. TENSORE DELLA FASCIA LATA;

a) MEDIO GLUTEO.

Origina dalla superficie esterna dell’ileo e si inserisce sulla cresta obliqua della superficie laterale del grande trocantere. È il più grande abduttore e ha forma a ventaglio. È diviso in base alle fibre: anteriori (partecipano all’intrarotazione dell’anca), posteriori (partecipano all’extrarotazione dell’anca).

b) PICCOLO GLUTEO.

Origina dalla superficie esterna dell’ileo e si inserisce sul margine anteriore del grande trocantere. Quasi tutte le sue fibre partecipano alla rotazione esterna dell’anca. Si trova in profondità e leggermente anteriore rispetto al medio gluteo.

4) ADDUZIONE.

È un movimento con cui si porta l’arto inferiore in dentro e lo si avvicina al piano di simmetria del corpo. Poiché nella posizione di riferimento gli arti inferiori sono a contatto, non esiste un movimento “puro” di adduzione. L’adduzione relativa è il movimento in cui, a partire da una posizione di abduzione, l’arto inferiore si porta medialmente.

L’adduzione vera e propria, come dicevamo, è ostacolata dalla presenza dell’arto inferiore controlaterale per cui è possibile esaminarla solo se questo è in abduzione (adduzione relativa) con movimenti di adduzione combinati a flessione o estensione. Esistono anche movimenti di adduzione di un’anca, combinati ad una abduzione dell’altra anca. Si accompagnano ad una inclinazione del bacino e ad un incurvamento del rachide. In tutti questi movimenti di adduzione combinata, l’ampiezza massima dell’adduzione è di 30°.

I fattori limitanti questo movimento sono: a livello muscolare, il contatto tra tessuti molli della superficie mediale delle cosce e la tensione delle fibre dei muscoli abduttori; a livello legamentoso la tensione della parte superiore della capsula articolare, del legamento ileo-pretrocanterico, del legamento pubo-femorale e del legamento rotondo.

I MUSCOLI responsabili di questo movimento sono situati all’interno di un piano sagittale passante per il centro dell’articolazione (quadrante mediale della coscia), sono numerosi e potenti, formano un largo ventaglio teso su tutta la lunghezza del femore. Essi sono organizzati in tre strati:

  • Superficiale: PETTINEO, ADDUTTORE LUNGO e GRACILE;
  • Intermedio: ADDUTTORE BREVE;
  • Profondo: GRANDE ADDUTTORE.

a) GRACILE.

Origina dalla metà inferiore della sinfisi pubica e si inserisce sulla superficie mediale del corpo della tibia, prossimale rispetto all’inserzione del semitendinoso e laterale rispetto a quella del sartorio.

b) ADDUTTORE BREVE.

Origina dalla superficie esterna del ramo inferiore del pube, si inserisce sui due terzi distali della linea pettinea.

c) GRANDE ADDUTTORE.

Origina dal ramo inferiore del pube (fibre anteriori) e dalla tuberosità ischiatica (fibre posteriori) e si inserisce medialmente rispetto alla tuberosità glutea del femore e sul tubercolo adduttore del condilo mediale del femore.

3. Movimenti sul piano orizzontale

I movimenti di rotazione avvengono sul piano orizzontale (intra-extra rotazione). L’ampiezza totale di questo movimento è di 60°-90°, con valori maggiori ad anca flessa per la detenzione dei legamenti. Nella posizione di riferimento, l’asse meccanico dell’arto inferiore si confonde con l’asse verticale dell’articolazione coxo-femorale, questo perché il ginocchio non essendo flesso, sviluppa una congruenza articolare tale da far si che tutta la gamba produca movimenti di rotazione in simultanea seguendo i movimenti della coxo-femorale.

È preferibile eseguire questi movimenti a paziente prono o seduto sul bordo di un tavolo con le ginocchia flesse ad angolo retto. Da questa posizione, quando la gamba viene portata in fuori, si misura la rotazione interna di ampiezza massima tra i 30° e 40°. Quando, invece, viene portata in dentro, la rotazione esterna di ampiezza massima di 60°.

1) ROTAZIONE INTERNA.

Questo movimento ha un angolo tra i 30° e 40° ed una maggiore ampiezza ad anca flessa. I fattori limitanti sono: a livello legamentoso, la tensione del legamento ischiofemorale e della capsula articolare posteriore, quindi sono tesi i legamenti della parte posteriore e detesi quelli anteriori; a livello muscolare, la tensione dei muscoli rotatori esterni.

Dalla posizione anatomica non ci sono MUSCOLI che hanno la rotazione interna come azione principale, sono tutti quei muscoli che troviamo nella loggia mediale della coscia. Essi sono meno numerosi e potenti degli extrarotatori, aumentano la loro capacità di movimento quando l’anca è flessa a 90°. I muscoli sono:

  1. FIBRE ANTERIORI DEL MEDIO GLUTEO;
  2. PICCOLO GLUTEO;
  3. TENSORE DELLA FASCIA LATA;
  4. ADDUTTORE LUNGO;
  5. ADDUTTORE BREVE;
  6. PETTINEO.

2) ROTAZIONE ESTERNA.

In questo movimento la faccia anteriore del femore guarda in fuori per un’ampiezza massima di 60° ad anca flessa, perciò risulta maggiore nella posizione seduta rispetto a quella prona. I fattori limitanti sono: a livello legamentoso, la tensione del legamento ileo-femorale, del legamento pubofemorale e della capsula anteriore, quindi sono tesi i legamenti della parte anteriore, mentre detesi quelli della parte posteriore; a livello muscolare, la tensione dei muscoli intrarotatori.

I MUSCOLI preposti a questo movimento sono numerosi e potenti, il loro decorso incrocia posteriormente l’asse verticale dell’anca. Essi sono:

  1. GRANDE GLUTEO;
  2. ROTATORI “BREVI” ESTERNI:
    1. PIRIFORME;
    1. OTTURATORE INTERNO;
    1. GEMELLO SUPERIORE;
    1. GEMELLO INFERIORE;
    1. QUADRATO DEL FEMORE.
  3. FIBRE POSTERIORI DEL MEDIO E PICCOLO GLUTEO;
  4. OTTURATORE ESTERNO;
  5. SARTORIO;
  6. CAPO LUNGO DEL BICIPITE FEMORALE.

a) PIRIFORME.

Origina dalla superficie pelvica del sacro (tra i forami sacrali pelvici) e si inseriscono sul margine superiore del gran trocantere del femore.

b) OTTURATORI:

L’OTTURATORE INTERNO origina dalla superficie interna o pelvica della membrana otturatoria e del forame otturatorio. Si inserisce sulla superficie mediale del gran trocantere del femore.

L’OTTURATORE ESTERNO origina dai rami del pube e dell’ischio e la superficie esterna della membrana otturatoria e si inserisce sulla fossa trocanterica del femore.

c) GEMELLI:

Il GEMELLO SUPERIORE origina dalla superficie esterna della spina ischiatica e si inserisce con il tendine dell’otturatore interno.

Il GEMELLO INFERIORE origina dalla parte prossimale della tuberosità ischiatica e si inserisce anch’egli con il tendine dell’otturatore interno.

d) QUADRATO DEL FEMORE.

Origina dalla parte prossimale del margine laterale della tuberosità ischiatica e si inserisce sulla parte prossimale della linea quadrata che si estende dalla cresta intertrocanterica. Come singolarità questo muscolo ha il fatto che alla fine dell’estensione d’anca diventa un flessore, mentre alla fine della flessione diventa un estensore, questo perché cambia la posizione e la differenza di altezze tra l’origine sul bacino e l’inserzione sul femore.

4. Posizione e movimenti del bacino

La posizione neutra del bacino si ha quando la SIAS e la SIAI si trovano allineate sullo stesso piano trasversale (visione frontale) e allineate con la sinfisi pubica sul piano verticale (visione laterale). Mantenere questa posizione fisiologica del bacino si associa con la normale curva anteriore della regione lombare e con la posizione neutra delle anche. Per rivedere la parte sulla regione sacro-coccigea clicca QUI.

Se è presente un’inclinazione anteriore della pelvi, anche chiamata anteversione del bacino, il piano verticale che attraversa le spine antero-superiori del bacino, è anteriore al piano verticale che attraversa la sinfisi pubica. In posizione eretta l’inclinazione pelvica anteriore si associa a: iperestensione della colonna lombare e flessione dell’articolazione dell’anca, quindi dall’azione combinata degli estensori del rachide lombare (quadrato dei lombi) e flessori dell’anca (ileo-psoas e retto femorale). In antiversione del bacino la flessione d’anca può verificarsi grazie ad un’inclinazione pelvica anteriore (tilt anteriore) basato sulla direzione delle creste, su un aumento della lordosi lombare. Mentre si sta seduti con flessione delle anche a 90°, è possibile eseguire 30° di ulteriore flessione pelvico-femorale prima di essere limitati dalla colonna lombare completamente estesa. L’inclinazione anteriore allenta la maggior parte dei legamenti dell’anca, ma potrebbe essere limitata dai muscoli estensori.

Nell’inclinazione pelvica posteriore, o retroversione, il piano verticale che attraversa la spina anterosuperiore è posteriore al piano verticale che attraversa la sinfisi pubica. In posizione eretta l’inclinazione pelvica posteriore si associa a: flessione della colonna lombare ed estensione dell’articolazione dell’anca, quindi i muscoli responsabili sono i flessori lombari (addominali) e gli estensori d’anca (ischiocrurali).  Le anche possono essere estese per una inclinazione posteriore del bacino che provoca una flessione della colonna lombare riducendo la lordosi. L’inclinazione posteriore estende le articolazioni dell’anca e riduce la lordosi lombare.

Sul piano frontale la posizione neutra del bacino è rappresentata da un allineamento orizzontale tra le SIAS che si trovano alla stessa altezza e sulla stessa linea parallela al piano di appoggio. Questa posizione viene determinata da un equilibrio tra i muscoli adduttori e quelli abduttori dell’anca.

Nell’inclinazione pelvica laterale il bacino non è orizzontale, ma una SIAS si trova più in alto e l’altra più in basso, essa si associa ad un’inclinazione laterale del rachide lombare, ad un’abduzione e adduzione dell’anca. Ad esempio, in un’inclinazione laterale del bacino in cui il lato destro sia più alto del sinistro, la colonna lombare si inclina verso destra determinando una curva convessa a sinistra. L’articolazione dell’anca destra è in adduzione e la sinistra in abduzione. L’abduzione dell’anca di supporto avviene sollevando la cresta iliaca sul lato dell’anca non di supporto, la colonna lombare deve inclinarsi nella direzione opposta; la regione lombare forma una leggera convessità laterale verso il fianco dell’anca che si abduce. L’adduzione dell’anca di supporto avviene con un abbassamento della cresta iliaca sul lato dell’anca non di supporto, ciò produce una leggera concavità laterale all’interno della regione lombare verso il fianco dell’anca addotta. La colonna sarà ipomobile o ridotta la sua estensibilità in quanto i muscoli possono limitare l’ampiezza di questi movimenti.

Per questo è importante la funzionalità del medio gluteo, perché quando il soggetto cammina, il peso viene sostenuto alternativamente da un solo arto inferiore e il corpo deve essere stabilizzato sulla gamba che sostiene (A). Con l’azione opposta (cioè l’origine viene tirata verso l’inserzione) gli abduttori dell’anca forti sono in grado di stabilizzare il bacino sul femore durante l’abduzione dell’anca. I flessori laterali di sinistra del tronco agiscono anch’essi tirando verso l’alto il bacino.

L’eccessiva debolezza degli abduttori, soprattutto del medio gluteo, che impedisce la stabilizzazione del bacino sul femore, determina adduzione dell’anca. Di conseguenza il bacino cade in basso sul lato opposto. In stazione eretta i flessori laterali del tronco forti, sul lato sinistro, non riescono a sollevare da quel lato il bacino senza la contrazione esercitata sul lato opposto dagli abduttori di destra. Questo è il segno di Trendelemburg, se la situazione è bilaterale, si ha la cosiddetta andatura anserina (B). Per riguardare nello specifico le varie alterazioni che comprendono anche l’area lombare, clicca QUI.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

BIBLIOGRAFIA:

  1. FERRARI S., PILLASTRINI P., TESTA M., VANTI C., Riabilitazione post-chirurgica nel paziente ortopedico, EDRA (Milano), 2016.
  2. GRASSI F.A., PAZZAGLIA U.E., PILATO G., ZATTI G., Manuale di ortopedia e traumatologia, ELSEVIER (Milano), 2012.
  3. BROTZMAN S.B., MANSKE R.C., La riabilitazione in ortopedia, EDRA MASSON, 2014.
  4. KAPANDJI A.J., Anatomia funzionale, Vol. II “Arto inferiore”, MONDUZZI (Milano), 2011.
  5. KENDALL F.P., I muscoli. Funzioni e test con postura e dolore, VERDUCI EDITORE (Roma), 2005.
  6. TIMMONS M.J., MARTINI F.H., Anatomia umana, EDISES, 2016.
  7. PALASTANGA N.P., FIELD D., SOAMES R., Anatomia del movimento umano, ELSEVIER, 2007.
  8. CARBONE E., CICIRATA F., AICARDI G., Fisiologia: dalle molecole ai sistemi integrati, EDISES, 2012.
  9. CLAY J.H., POUNDS D.M., Fondamenti clinici della massoterapia, PICCIN, 2009.
  10. ARMIGER P., MARTYN M.A., Stretching per la flessibilità funzionale, PICCIN, 2010.
  11. MCATEE R.E., CHARLAND J., P.N.F. tecniche di stretching facilitato, CALZETTI MARIUCCI, 2011.
  12. COOK C.E., HEGEDUS E.J., Test clinici e funzionali in ortopedia, PICCIN, 2014.
  13. COLBY L.A., KISNER C., Esercizio terapeutico. Fondamenti e tecniche, PICCIN, 2013.
  14. CLARKSON H.M., PACE P., Valutazione cinesiologica. Esame della mobilità articolare e della forza muscolare, EDI-ERMES, 2002.
  15. ZATI A., VALENT A., Terapia fisica. Nuove tecnologie in medicina riabilitativa, EDIZIONI MINERVA MEDICA, 2017.