Muscoli e movimenti della spalla

INDICE:

  1. Sezione muscolare della spalla
  2. Movimenti della spalla
  3. Valutazione dei movimenti della spalla

1. SEZIONE MUSCOLARE DELLA SPALLA

Prima di iniziare ripassa l’anatomia e la contrazione muscolare cliccando QUI.

Muscoli stabilizzatori

A causa della sua elevata mobilità la stabilizzazione della spalla non può essere data solo dai legamenti: l’azione dei muscoli coattori è perciò indispensabile. Li possiamo dividere in 2 gruppi:

  1. Stabilizzatori trasversali: portano la testa omerale dentro la glena scapolare.
  2. Stabilizzatori longitudinali: sorreggono l’arto superiore, impediscono alla testa omerale di lussarsi in basso e costringono la testa omerale verso la glena.

Esiste un rapporto di antagonismo-sinergia tra questi due gruppi

I muscoli stabilizzatori trasversali sono:

  1. Sovraspinoso: inserito sopra la fossa della spina della scapola termina sul trochite, faccia superiore
  2. Sottospinoso: inserito sotto la fossa della spina della scapola termina sul trochite, faccia postero-superiore
  3. Piccolo rotondo: inserito sotto la fossa della spina della scapola, sotto il sottospinoso, termina sul trochite, faccia postero-inferiore
  4. Sottoscapolare: inserito sulla fossa anteriore della scapola e termina sul trochine

Da inserire in questo gruppo anche tendine del capo lungo del bicipite che ha un effetto di richiamo simultaneo con la flessione del gomito. Visti dall’alto il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il sottoscapolare e il tendine del capo lungo del bicipite costituiscono la “guardia superiore” dell’articolazione.

I muscoli stabilizzatori longitudinali sono:

  1. Il deltoide che a sua volta si sdoppia in 2 fasci con il compito di sollevare la testa omerale durante l’abduzione
    • Fascio laterale
    • Fascio posteriore
  2. Capo lungo del tricipite: inserito in un tubercolo sottoglenoideo della scapola che costringe la testa dell’omero verso la glena durante l’estensione del gomito.

Anche qui entra in gioco il bicipite sia con il capo lungo che con il suo capo breve, inserito sull’apofisi coracoidea che costringe la testa omerale verso l’alto durante la flessione di gomito e flessione di spalla. Il fascio clavicolare del gran pettorale che ha un ruolo di prolunga del fascio anteriore del deltoide anche se il suo ruolo principale è adduzione e flessione di spalla.

La predominanza degli stabilizzatori longitudinali può, a lungo termine, i muscoli della cuffia o addirittura portarne alla rottura, soprattutto il sovraspinoso: di conseguenza la testa omerale va ad impattare direttamente sul acromion e sul legamento acromion-coracoideo e causa periartrite scapolo-omerale, nota come sindrome della rottura della cuffia dei rotatori.

Muscoli motori del cingolo

Oltre ai muscoli stabilizzatori ci sono anche dei muscoli motori, in questo caso appartenenti al cingolo scapolare:

  1. Trapezio: diviso in 3 porzioni:
    • Fascio superiore: acromion-claveare, azione di sollevamento del moncone e impedisce la caduta della spalla per il peso; crea iperlordosi cervicale con rotazione della testa sul lato opposto quando il fascio fa perno sulla spalla.
    • Fascio mediale: spinoso, azione di avvicinamento di 2-3 cm il margine della scapola alle spinose, fa aderire la scapola al torace, porta indietro il moncone
    • Fascio inferiore: attira la scapola verso il basso e medialmente

Contrazione simultanea dei 3 fasci: spinge la scapola medialmente e verso l’interno, fa ruotare la scapola di 20° verso l’alto, è importante per contrastare carichi pesanti, impedisce la caduta del braccio e l’allontanamento della scapola.

  • Romboide: direzione obliqua verso l’alto: azione di elevazione della scapola, rotazione della scapola verso il basso con orientamento della glenoide verso il basso, fa aderire la scapola contro le coste nella sua parte inferiore (infatti quando questo muscolo è paralizzato si apprezza un distacco delle scapole).
  • Angolare (elevatore della scapola): direzione obliqua in alto, azione simile al romboide: attira l’angolo supero-interno in alto e medialmente di 2-3 cm (spallucce), si contrae trasportando pesi (la sua paralisi causa caduta del moncone), lieve rotazione della glenoide verso il basso.
  • Grande dentato (serrato) si estende sulla parete postero laterale del torace in  2 porzioni
    • Porzione superiore: attira la scapola in avanti e medialmente di 12-15 cm e le impedisce di allontanarsi quando si spinge un oggetto pesante; un deficit di questo muscolo si evidenzia bene chiedendo al soggetto di spingere contro il muro o ancora appoggiandosi in disequilibrio in avanti si apprezza un  “distaccamento” dal lato paralizzato
    • Fascio inferiore: direzione obliqua in avanti ed in basso, fa ruotare esternamente la scapola tirando l’angolo inferiore esternamente, la glenoide guarda verso l’alto, in abduzione, flessione, nel trasporto di pesi solo nel caso di abduzione >30° (esempio porto un secchio d’acqua)
  • Piccolo pettorale: direzione obliqua verso il basso, medialmente e anteriormente: azione di abbassamento del moncone e di conseguenza porta la glenoide a guardare verso il basso, fa scivolare la scapola lateralmente ed in avanti con allontanamento del suo bordo posteriore.
  • Sotto-claveare: direzione obliqua verso il basso e medialmente, abbassa la clavicola e quindi anche il moncone, spinge l’estremità mediale della clavicola verso lo sterno stabilizzando l’articolazione sterno-costo-clavicolare.

Riguardo la scapola possiamo affermare inoltre che: grande dentato, piccolo pettorale sono abduttori di scapola in quanto la allontanano dalla linea mediana, il piccolo pettorale e il sotto-claveare abbassano il cingolo; il trapezio (porzione mediale) e il romboide sono adduttori di scapola, il romboide inoltre è un elevatore della scapola.

Muscoli rotatori

Sono riferiti alla scapolo-omerale, li possiamo dividere in 2 grandi famiglie: rotatori esterni e rotatori interni.

  • Rotatori interni: grande dorsale, grande rotondo, sottoscapolare, grande pettorale
  • Rotatori esterni: sottospinoso, piccolo rotondo

I rotatori esterni sono in minoranza per numero e per potenza espressa, tuttavia sono indispensabili in quanto sono quelli che consentono alla mano di staccarsi alla superficie anteriore del tronco portandola in avanti e verso l’esterno. I muscoli rotatori esterni sono innervati da nervi ben distinti che però originano entrambi da C5 e dal plesso brachiale, pertanto un eventuale lesione in tale zona li paralizza simultaneamente (per approfondimenti sul plesso brachiale clicca QUI). In ogni caso la rotazione scapolo-omerale non è mai isolata, è sempre coadiuvata dall’azione della scapola che con i suoi movimenti aumenta l’ampiezza di rotazione: pertanto possiamo affermare che la rotazione esterna è aiutata da romboide e trapezio (adduzione scapola) mentre la rotazione interna da piccolo pettorale e gran dentato (abduzione della scapola).

2. MOVIMENTI DELLA SPALLA

Ricordiamo che la spalla è un’ enartrosi a 3 gradi di libertà, 3 piani d’azione, 3 assi di movimento: trasversale (permette i movimenti di flesso-estensione), sagittale (permette i movimenti d’abduzione e di adduzione), verticale (permette i movimenti di flesso-estensione orizzontali). Vi è un 4 asse di movimento: l’asse longitudinale dell’omero che permette la rotazione interna ed esterna del braccio e dell’arto superiore secondo due diverse modalità: rotazione volontaria grazie alla contrazione dei muscoli rotatori; rotazione automatica che appare senza alcuna azione volontaria (se ti sei perso l’articolo sui piani di movimenti e le articolazioni clicca QUI).

Per un motivo di fisiologia del movimento: la scapolo-omerale e sotto-deltoidea svolgono un tipo di ruolo, possiamo riassumerlo come movimenti di spalla in senso stretto, mentre le altre vanno formando quello che si definisce il cingolo scapolare. La scapola è compresa in un piano che determina un angolo di 30° con il piano d’appoggio dorsale, questo angolo rappresenta il piano fisiologico d’abduzione della spalla. La clavicola a forma di S italico è obliqua da dietro a fuori e determina anch’essa un piano di 30° con il piano frontale, si articola in avanti e verso l’interno con lo sterno (sterno-costo-clavicolare) e verso dietro ed esterno con la scapola (acromion-clavicolare). L’angolo formato quindi tra scapola e clavicola è di 60°, aperto medialmente, variabile.

La flesso-estensione e l’adduzione

 I movimenti sono eseguiti sul piano sagittale attorno all’asse trasversale. Ma diamo un po’ di numeri: estensione 45°-50°, flessione: 180°. L’adduzione invece si effettua sul piano frontale, tuttavia l’adduzione vera è propria è possibile grazie a estensione modesta o flessione tra 30° e 45° perché bisogna aggirare l’ostacolo tronco.

L’abduzione

L’ampiezza dell’abduzione arriva a 180° e porta il braccio verticale al di sopra del tronco. Bisogna però evidenziare 2 cose: a partire da 90° l’abduzione avvicina l’arto quindi è quasi un’adduzione; la posizione finale è la stessa della flessione 180°. Passa attraverso 3 stadi:

  1. Abduzione 0°-60° si effettua con l’articolazione scapolo-omerale
  2. Abduzione 60°-120° necessita della partecipazione della scapolo-toracica (detto arco doloroso in quanto è attivato dal sovraspinoso, il muscolo statisticamente più dolente)
  3. Abduzione 120°-180° che utilizza scapolo-omerale, scapolo-toracica e l’inclinazione del lato opposto.

Da notare anche che il movimento più utilizzato è l’abduzione abbinato a flessione di 30°: questo è anche lo spazio di equilibrio con i muscoli della spalla.

La rotazione del braccio sull’asse longitudinale

È il movimento aggiunto, la posizione di riferimento è a gomito flesso a 90° e braccio verticale lungo il corpo. Questa posizione è detta a rotazione 0° e mano rivolta in posizione naturale (senza questa precauzione la mano potrebbe trovarsi in posizione prono/supinata alterando i gradi di movimento). La rotazione esterna arriva fino a 80°. La rotazione interna arriva fino a 100°/110° ma per completarla occorre un certo grado di estensione per far passare il braccio dietro al tronco. La libertà di questo movimento è necessaria per far arrivare la mano al dorso. Per ogni posizione i muscoli rotatori intervengono in maniera differente, alcuni perdono la funzione rotatoria mentre altri la acquisiscono, questa è detta legge dell’inversione delle azioni muscolari.

Flessione-estensione orizzontale

La posizione di riferimento è con il braccio in abduzione 90°, il piano di riferimento è quello orizzontale, coinvolge sia l’articolazione scapolo-omerale che la scapolo-toracica. Nella posizione di riferimento per poter mantenere la spalla in abduzione  90° occorre attivare: deltoide (fasci antero), sovrapinoso, fasci superiori e inferiori del trapezio, grande dentato. Il movimento combinato di flessione e adduzione è di 140° di ampiezza e mette in gioco i seguenti muscoli: deltoide, sottoscapolare, grande e piccolo pettorale, grande dentato. Il movimento combinato di estensione e abduzione è di 30°-40° di ampiezza e mette in gioco i seguenti muscoli: deltoide (fasci postero), sovraspinoso, sottospinoso, romboide, grande e piccolo rotondo, trapezio (fasci spinosi), grande dorsale in antagonismo sinergico con il deltoide che annulla la componente di adduzione del grande dorsale. L’ampiezza globale di movimento è quindi di 180°, nota che il muscolo motore è il deltoide che attiva tutti i suoi fasci come se fosse un pianoforte.

Movimenti di circonduzione

La circonduzione combina tutti i movimenti attorno ai 3 assi. Quando la circonduzione è spinta al massimo il braccio descrive nello spazio il cosiddetto cono di circonduzione che però non è regolare a causa della presenza del tronco: questo spazio è definito settore sferico di accessibilità all’interno del quale la mano può raggiungere senza muovere il tronco per portarli eventualmente alla bocca (funzione primitiva di nutrimento della spalla). La spalla gode anche di una posizione di equilibrio muscolare, la quale viene adottata anche nel caso di immobilizzazione nelle fratture di spalla o dell’arto superiore, questa posizione deve rispondere alla necessità di vedere il proprio braccio in modo da averne il controllo visivo per poter lavorare o afferrare gli oggetti, deve rispondere al criterio di entrare nel campo visivo di 90° alla vista stereoscopica di entrambe le braccia.

I movimenti del cingolo scapolare

Possiamo distinguere 3 tipi di movimento della scapola: movimenti di lateralità, movimenti verticali e movimenti di rotazione, chiamati movimenti a “campana”; in realtà questi movimenti non sono mai dissociati gli uni dagli altri bensì sempre insieme in un meccanismo equilibrato e sinergico, una problematica alla spalla trova sempre una problematica di scapola. I movimenti laterali della scapola sono associati alla clavicola intorno all’articolazione sterno-costo-clavicolare resa possibile dal movimento dell’articolazione acromion-clavicolare.

  • Quando la spalla si muove indietro si dice movimento di retropulsione si trascina dietro la clavicola aumentando l’angolo scapolo-clavicolare da 60° a 70°.
  • Quando la spalla si muove in avanti si dice movimento di antepulsione tende a portare la clavicola in frontalità e il piano scapolare verso la sagittalità, l’angolo scapolo-clavicolare diminuisce sotto i 60°.

Tra il massimo valore di antepulsione e retropulsione il piano scapolare ha una differenza di 30°-45°.

Su una vista posteriore si nota che l’antepulsione tende ad allontanare il margine spinoso della scapola dalle spinose del rachide di 10-12 cm. Stesso discorso vale per le traslazioni verticali: anche qui il dislivello è di una decina di cm ed è sempre accompagnato da un basculamento con elevazione/abbassamento della clavicola.

La vista posteriore permette di apprezzare la cosiddetta “campana” della scapola: è una rotazione che avviene sul piano perpendicolare al piano della scapola con centro l’angolo supero-esterno della scapola:

  • Durante la rotazione verso il basso l’angolo inferiore della scapola tende a portarsi verso l’interno e la glenoide verso il basso
  • Durante la rotazione verso l’alto l’angolo inferiore si alza e la glenoide si orienta verso l’alto.

L’ampiezza di questa rotazione varia tra i 45° e i 60° con una dislocazione dell’angolo inferiore di 10/12cm e dell’angolo superiore di 5/6 cm; la modifica più importante rimane però l’orientamento della glenoide che compromette la globalità della spalla.

Durante l’abduzione attiva possiamo affermare che la scapola è animata da 4 movimenti:

  1. Movimento di ascensione tra gli 8 e i 10 cm
  2. Movimento a campana seguendo una progressione lineare a partire dai 38° di abduzione. A partire dai 120° la rotazione angolare scapolo-omerale e scapolo-toracica viaggiano di pari passo.
  3. Movimento di basculamento sull’asse trasversale, dall’interno all’esterno, da dietro a davanti che porta la punta della scapola in avanti e in alto (movimento dell’uomo che guarda il grattacielo), il basculamento è di circa 23°.
  4. Movimento di rotazione attorno ad un asse verticale: da 0° a 90° la glenoide tende ad orientarsi indietro con un angolo di 10°, >90° la glenoide tende a riprendere un orientamento anteriore secondo un angolo di 6°.

Durante l’abduzione la glenoide subisce una modifica avvicinandosi alla linea mediana effettuando un cambiamento di orientamento tale che il trochite sporge davanti all’acromion per scivolare sotto il legamento acromion-coracoideo.

I tre tempi dell’abduzione e l’arco doloroso

  • Primo tempo da 0° a 60°

I muscoli interessati sono principalmente il deltoide e il sovraspinoso. Questi due muscoli formano la coppia degli abduttori della scapolo-omerale; questo primo tempo termina a 90° circa, cioè quando la scapolo-omerale si arresta per il contatto tra trochite e margine superiore della glenoide, deve intervenire una rotazione esterna che sposti il trochite posteriormente evitando questo blocco meccanico e aggiungendo una lieve flessione, alcuni autori definiscono l’abduzione fisiologica quando è accompagnata da una flessione di 30°

  • Secondo tempo da 60° a 120°: definito arco doloroso

I muscoli motori sono trapezio e grande dentato, essi formano la coppia funzionale degli abduttori della scapolo-toracica,  il movimento si arresta a 150° (90+60 della campana) a causa della resistenza dei muscoli adduttori, grande dorsale e grande pettorale.

L’articolazione scapolo-omerale è bloccata e l’abduzione può continuare con l’intervento del cingolo scapolare. Deve intervenire il movimento a campana della scapola al fine di orientare la glenoide verso l’alto, è stato appurato che questa cosa avviene a 60°. A questo deve aggiungersi un movimento di rotazione longitudinale legato meccanicamente all’articolazione sterno-costo-clavicolare e acromion-clavicolare, ognuna concorre per 30°.

  • Terzo tempo da 120° a 180°

Per raggiungere il termine del movimento deve intervenire il rachide; se è in abduzione solo un braccio è sufficiente inclinare lateralmente il lato opposto per azione dei muscoli spinali. Se sono abdotte entrambe le braccia non possono essere parallele se non vi è una flessione massima, se si vogliono portare sopra la testa, quindi finendo il movimento bisogna  iperlodizzare la colonna nel tratto lombare.

Questa divisione nei 3 tempi è prettamente didattica, in realtà sono tutti concatenati, è facile apprezzare che la scapola inizi la campana prima che il braccio sia a 90°, a sua volta il rachide inizia la sua inclinazione prima di arrivare a 150°. Alla fine dell’abduzione tutti i muscoli rotatori sono in contrazione.

3. LA VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI DELLA SPALLA

La valutazione dei movimenti della spalla è sempre andata incontro a difficoltà perché la spalla è soggetta a diverse “ambiguità”: per esempio, se definiamo in maniera generica l’abduzione come semplice movimento di allontanamento del braccio dal centro del corpo fino a 90° perché oltre, di fatto è una adduzione ma si definisce abduzione in quanto vale la continuità di movimento. Per la rotazione è ancora peggio, allora un metodo per valutare senza indugi è il ritorno alla posizione di riferimento dal meridiano, per esempio, il pettinarsi, se siamo attenti a cercare di evitare compensi sappiamo che il gesto vale 30° di rotazione esterna (il massimo raggiungibile).

Movimenti di esplorazione globale: in pratica, certi movimenti permettono una buona valutazione funzionale della spalla, sono movimenti quotidiani come pettinarsi, mettersi la giacca o grattarsi la testa.. un test molto facile è la manovra del triplo punto ossia portare la mano sulla scapola opposta (un punto) passando da 3 vie: anteriore contro-laterale che passa dal lato opposto alla testa, via anteriore omo-laterale passa dallo stesso lato della spalla, via posteriore verso la schiena dallo stesso lato. Il punto triplo è il punto raggiunto dalle dita in queste 3 posizioni.

La via anteriore contro-laterale comincia dalla bocca, continua con l’orecchio opposto, nuca, trapezio, scapola. Indica l’adduzione orizzontale. La via anteriore omo-laterale passa attraverso gli stessi stadi ma dal lato omologo, indica la rotazione esterna. La via posteriore inizia con il gluteo, regione sacrale, lombi, punta della scapola, scapola. Indica la rotazione interna; il primo punto è molto importante perché è il minimo per l’igiene intima  e condiziona l’autonomia del soggetto. L’integrità di questa manovra dipende dalla salute del gomito, di conseguenza è anche un modo per esplorare l’arto superiore in globalità.

Misura ippocratica della flessione e abduzione: è possibile fare una valutazione sommaria della spalla anche senza l’utilizzo di chissà quali apparecchiature considerando il corpo come riferimento.

Riguardo alla flessione e all’estensione ci ricordiamo che:

  • Le dita a contatto con la bocca determinano una flessione di spalla di 45°, funzione di alimentazione
  • Quando la mano è al vertice del cranio la flessione di spalla è 120°, funzione di toilette della testa, pettinarsi
  • Quando la mano poggia sulla cresta iliaca la spalla è in estensione di 40°-45°, posizione di attesa

Riguardo alla abduzione:

  • Quando la mano poggia sulla cresta iliaca l’abduzione è 45°, posizione di attesa
  • Quando le dita sono a contatto con il vertice del cranio, l’abduzione è 120°, funzione di toilette della testa, pettinarsi

Mobilizzazioni: si accompagnano ai test specifici, per la spalla ce ne sono tanti essendo un compartimento complesso, passivamente si ricerca il movimento in tutte le direzioni, ricordando che se un movimento in passivo viene eseguito e in attivo no è molto probabile sia un problema di tipo muscolare. Ricordiamo che la mobilizzazione della spalla deve essere seguita sempre da quella della scapola, essendo essa fondamentale nella dinamica di movimento.

Per scoprire alcuni esercizi per incrementare la mobilità e per rinforzare la spalla clicca QUI.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]