Le patologie dell’anca

1.Introduzione

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L’anca, come già sappiamo è l’articolazione più grande del corpo umano, ed è composta da cotile (o acetabolo) e la testa del femore che poggia sul collo. Queste strutture sono circondate da una serie di legamenti e muscoli che partecipano alla stabilità dell’articolazione stessa, in cui l’acetabolo copre per oltre i 2/3 la testa del femore. I muscoli pelvi-trocanterici e i muscoli glutei stabilizzano l’articolazione coxo-femorale in direzione trasversale, mentre i muscoli a direzione verticale, come gli adduttori, tendono a lussare l’anca.

Il dolore che si localizza in zona inguinale è da riferire quasi sempre ad una malattia articolare come l’artrosi, osteonecrosi, artriti e osteoporosi; un dolore alla faccia laterale dell’anca trova origine nelle patologie extra-articolari come la borsite trocanterica, l’anca a scatto; il dolore in sede mediale è dovuto solitamente ad una lesione dei muscoli adduttori (le cosiddette pubalgie). Se il dolore si presenta in zona anteriore fino al ginocchio, bisogna distinguere se è di origine vertebrale (ernia, stenosi, ecc…) oppure se proviene direttamente dall’articolazione dell’anca. Il dolore derivante dalla malattia intra-articolare si associa quasi sempre a limitazione funzionale e a zoppia.

Oltre alle solite indagini strumentali di cui oggi disponiamo (Rx, TC, RM, Scintigrafia) ci sono diversi esami che ci possono aiutare a diagnosticare disfunzioni a livello dell’anca. Con il paziente in piedi si può osservare la postura, il trofismo muscolare, l’eventuale obliquità pelvica palpando le creste iliache ( in questo caso ci potrebbe essere una ipostenia del medio gluteo che causerebbe il segno di Trendelenburg). Un’altro test utile è la manovra di Thomas, che si esegue flettendo passivamente l’anca sana in modo da spianare la lordosi lombare e il bacino così si potra analizzare il livello di contrazione dei muscoli biarticolari (tensore della fascia lata, retto femorale e sartorio) e di quelli monoarticolari (ileo-psoas).

Prima di inoltrarci nelle patologie vere e proprie possiamo distinguere due tipologie di dolore: la coxalgia e la cruralgia.

Ecco le principali differenze:

Coxalgia – averemo contrattura dell’anca, limitazione funzionale, manovra di Wassermann negativa, riflesso rotuleo normale, assenza di ipoestesie;

Cruralgia – non ci sarà alcuna contrattura e nessuna limitazione funzionale, la manovra di Wassermann positiva, riflesso rotuleo ipovalido o assente e avremo presenza di ipostesie.

Le patologie dell’anca possono essere così raggruppate:

  • Coxartrosi (artrosi dell’anca)
  • Malattie delle parti molli
  • Displasia congenita dell’anca
  • Malattia di Perthes
  • Epifisiolisi
  • Artrite settica dell’anca
  • Lesioni traumatiche di anca e bacino
  • Lesioni muscolari dell’anca
  • Fratture del femore (diafisi)

2.Coxartrosi

Questa è una malattia derivante dal consumo eccessivo legato strettamente al movimento, che comporta la degenerazione della cartilagine. É di gran lunga la malattia articolare più frequente (85%). L’entità del dolore si associa a contratture articolari con atteggiamento viziato di flessione adduzione e rotazione riducendo notevolmente la mobilità del complesso specialmente durante i movimenti di abduzione e rotazione. Con il progredire del dolore il paziente zoppica (claudicazione di fuga) fino addirittura ad una condizione di invalidità motoria.

Dopo gli esami strumentali opportuni (radiografia) un iniziale trattamento non chirurgico ha come scopo quello di ridurre i sintomi e migliorare la mobilità. É fondamentale che durante il trattamento il paziente collabori tramite semplici regole di vita che gli permetteranno di migliorare la propria condizione. Dal punto di vista motorio è molto utile eseguire sedute di cyclette e lezioni di nuoto o comunque in acqua per migliorare la mobilità evitando grossi carichi sull’articolazione. Per gravare meno sull’anca bisognerebbe anche perdere peso in caso di obesità usare bastoni o altri ausili.

In caso di trattamento chirurgico (artroprotesi o endoprotesi) è opportuno effettuare in fase pre-operatoria sedute di Fisiochinesiterapia (FKT) per ridurre i sintomi, preservare il tono-trofismo muscolare e conservare l’articolarità.

3.Malattie delle parti molli

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BORSITE TROCANTERICA

É un’infiammazione della borsa trocanterica che provocherà dolore a livello della regione laterale dell’anca con una possibile irradiazione fino al ginocchio e raramente alla caviglia. Il più delle volte i pazienti lamentano dolore notturno stando stesi sul fianco affetto. Solitamente questo dolore si avverte quando, dopo essere stati seduti per parecchio tempo, ci si alza in piedi. I test che confermano tale patologia sono dolorabilità alla presso-palpazione e all’abduzione contrastata (come nel test di Jobe per la spalla). clicca QUI se non ti ricordi il test.

Un ipotetico trattamento può iniziare con lo stretching della bandelletta ileo-tibiale, potenziamento dei muscoli abduttori uniti a terapie strumentali quali ultrasuoni e uso di FANS.

ANCA A SCATTO

In questa patologia si avvertirà una sensazione di scatto o di schiocco a livello del gran trocantere (sede più frequente) sul quale scatta la bandelletta ileo-tibiale, o del tendine dell’ileo-psoas (meno frequente) il quale scatta sull’eminenza ileo-pettinea. Qualche volta lo scatto può derivare da una lesione del labrum acetabolare (anello fibrocartilagineo che ricopre il margine dell’acetabolo).

In molti casi il dolore non è presente. La bandelletta ileo-tibiale si sublussa solitamente durante la deambulazione o con la rotazione dell’anca. Se il soggetto principale è l’ileo-psoas nello scatto il dolore si avvertirà a livello inguinale e specialmente quando si estende l’anca (mentre ci si alza dalla sedia). In questo caso durante il trattamento si consiglia di evitare movimenti che producono lo scatto in modo che tale disturbo passi spontaneamente. Importante in questa patologia è anche lo stretching delle bandelletta ileo-tibiale, dei muscoli adduttori e dei flessori.

SINDROME DEL PIRIFORME

Qui si tratta di una sindrome dolorosa, specialmente al mattino o dopo essere stati seduti per parecchio tempo. In questo caso il dolore parte dalla regione glutea e si irradia lungo l’arto inferiore, maggiormente sulla parte esterna di esso. Il dolore si potrebbe aggravare con la contrazione o spasmo del muscolo piriforme mentre si intraruota l’arto. Durante la deambulazione il soggetto potrebbe deambulare con l’arto in extrarotazione. Il trattamento di basa principalmente nel ridurre la contrattura con manovre di stretching e cure fisiche profonde.

MERALGIA PARESTESICA

Per parestesia s’intende un’alterazione della sensibilità comunemente riconosciuta dai classici formicolii. In questa patologia i formicolii sono avvertiti in una zona circoscritta della faccia laterale della coscia, che corrisponde alla zona d’innervazione del nervo femoro cutaneo-laterale L2-L3). Solitamente la causa di questa patologia possono essere cinture o busti troppo stretti che vanno a comprimere il nervo. Nella maggior parte dei casi la sintomatologia regredisce spontaneamente.

4.Displasia congenita dell’anca

Questa patologia deriva dall’anomalo sviluppo di un tessuto (delle sue cellule). Vi è quindi una sostituzione delle cellule mature con cellule immature e di conseguenza una perdita dei meccanismi di controllo. In questo caso tale anomalia dello sviluppo dei componenti dell’anca è congenita, quindi presente fin dalla nascita, e il soggetto subirà una perdita parziale o totale dei normali rapporti reciproci. Bisogna però fare una precisazione, la patologia in sé non è presente alla nascita, mentre sono presenti i fattori che predispongono la lussazione, soprattutto la lassità della capsula articolare (forse di natura ormonale). Questi fattori, uniti a fattori genetici o di costituzione, contribuiscono a causare le forme più gravi di displasia alla nascita.

Alla nascita è sempre presente un certo grado di displasia anche se poi è suscettibile di guarigione spontanea.

Sono diversi gli elementi patologici: lassità capsulare, cavità cotiloidea poco profonda e posta in direzione più verticale, epifisi femorale piccola con collo valgo e antiverso.

La diagnosi alla nascita si basa sulle manovre di Ortolani e Barlow e sull’esame ecografico.

Nella prima manovra l’operatore flette, abduce gradatamente e con il dito medio preme sul gran trocantere per far entrare la testa femorale nel cotile. Se il test fosse positivo si avverte uno scatto (click) chiamato scatto “di entrata o di riduzione”. Nella manovra inversa di Barlow si adducono le anche e si spinge il femore in fuori (in direzione posteriore) cercando di lussare la sua testa. In questo caso, se il test fosse positivo, si avverte uno scatto chiamato scatto “di uscita”. Nonostante la positività di questi test, per avere la certezza, si esegue un’ecografia dell’anca. Queste manovre rimangono positive per alcune settimane, dopodiché si rieffettueranno le manovre e, in caso di patologia rimarranno positive, altrimenti si negativizzeranno.
In caso di displasia la radiografia evidenzierà la famosa triade di Putti (cotile sfuggente, risalita del femore, ritardata comparsa del nucleo di ossificazione della testa del femore). Con il passare del tempo si noterà un accorciamento dell’arto, una claudicazione di caduta e il segno di Trendelemburg positivo.

L’obiettivo principale del trattamento non chirurgico è di centrare la testa del femore nel cotile e di mantenere la riduzione con dei corsetti appositi, mentre i capi articolari si sviluppano adeguatamente.

5.Malattia di Perthes

È la necrosi del nucleo di accrescimento della testa del femore causata dalla transitoria occlusione del circolo sanguigno da causa sconosciuta, che comporta la morte cellulare. Come conseguenza il nucleo va incontro a schiacciamento, frammentazione e riassorbimento che tenderà a rimodellarsi spontaneamente in un tempo compreso tra 6 mesi e 1-2 anni. Tutte le patologie che, come questa, si risolvono in maniera spontanea prendono il nome di malattia autolimitante. Nel 90% dei casi colpisce i maschi tra i 4 e i 10 anni e solamente un arto. Il dolore si localizza principalmente a livello dell’inguine e della coscia, ed è molto raro che si manifesti a riposo. L’attività motoria peggiora la malattia e rende più evidente la zoppia. Anche in questo caso il soggetto tenderà ad assumere un atteggiamento antalgico in lieve flessione, adduzione e rotazione interna limitando di conseguenza l’abduzione.
Lo scopo del trattamento è quello di limitare lo schiacciamento del nucleo in attesa che la malattia si esaurisca. Si inizia con un periodo di riposo a letto con l’arto interessato posto in trazione e successivamente si cercherà di mantenere l’arto in una posizione di abduzione grazie a dispositivi ortopedici. La rigenerazione del femore avviene in un periodo di 12/18 mesi.

6.Epifisiolisi

Questa patologia deriva da un’affezione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore che si accompagna spesso allo scivolamento progressivo della testa rispetto al collo del femore che produrrà una deformità in varismo. Nella maggior parte dei casi colpisce soggetti in sovrappeso, maschi e chi pratica un’attività sportiva intensa. L’età media di comparsa è intorno ai 12-13 anni e il sintomo principale è il dolore all’inguine con possibile irradiazione al ginocchio. Il soggetto assume un’atteggiamento in extrarotazione dell’anca con marcata limitazione dell’intrarotazione. La complicazione più temibile è la necrosi della testa del femore. Nelle forme croniche di questa patologia, quindi con scivolamento moderato, si esegue l’epifisiodesi con un chiodo metallico per arrestare lo scivolamento e promuovere l’ossificazione della cartilagine di accrescimento.

7.Artrite settica dell’anca

Causata principalmente da germi piogeni (che produce pus), l’artrite settica si manifesta attraverso i segni principali dell’infezione: febbre elevata, dolore e dolorabilità locale, contrattura dell’anca e rapida compromissione generale dell’organismo. Per accelerare la defervescenza dell’infezione e per prevenire le complicazioni è necessario procedere in urgenza all’artrotomia di svuotamento (artrotomia: incisione chirurgica di un’articolazione allo scopo di evacuare versamenti o rimuovere frammenti ossei e corpi estranei).

8.Lesioni traumatiche di anca e bacino

FRATTURE DEL BACINO

Si dividono in:

  • Fratture dell’anello pelvico: sono fratture stabili da bassa energia con piccoli spostamenti, che guariscono spontaneamente, mentre le fratture da elevata energia gravi e molto scomposte sono ad alto rischio di complicazioni vascolari e viscerali. In questi casi si ha dolore diffuso o localizzato nella zona delle pelvi. Nelle fratture ad elevata energia, il soggetto può addirittura andare incontro a morte per lo schock e gravi emorragie interne. Nelle fratture di grado inferiore, un primo trattamento può essere il riposo a letto per alcuni giorni, mobilizzazione precoce dell’arto con l’ausilio di deambulatore o stampelle per prevenire trombosi e ulcere da decupito.
  • Fratture del cotile: dovute a traumi ad alta energia in cui la testa del femore trasmette la forza vulnerante sul cotile. Possono essere distinte in semplici e complesse e associate ad eventuale lussazione dell’articolazione con conseguente paralisi del nervo sciatico. Trattandosi di fratture di un’articolazione sottoposta a carico, il trattamento molto spesso è chirurgico.

LUSSAZIONE DELL’ANCA

Essendo un’articolazione molto stabile, l’anca, per lussarsi, ha bisogno di un trauma ad energia molto elevata. Questo tipo di patologia si verifica in incidenti automobilistici in cui l’automobilista riceve un colpo al ginocchio che si trasmette lungo tutto il femore spingendo l’anca fuori dal cotile. Con questo meccanismo si possono verificare due tipi di lesioni: se l’anca è molto addotta avremo una lussazione posteriore pura; se l’anca è in posizione più abdotta la testa, prima di lussarsi, rompe il cotile. Inoltre, possiamo avere anche delle lussazioni anteriori, anche se quelle posteriori sono di gran lunga più frequenti. In questi casi l’arto va immobilizzato per circa 40 giorni, riducendo così la lussazione.

FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DEL FEMORE

Di gran lunga la frattura più frequente che colpisce questa articolazione. È più corretto distinguere le fratture del femore prossimale in fratture del collo o fratture mediali e fratture trocanteriche o laterali. Nelle prime, la consolidazione non avviene spontaneamente e sono aggravate da un’alta percentuale di necrosi della testa del femore, mentre le trocanteriche sono in grado di consolidare spontaneamente e non comportano complicazioni vascolari.

Le fratture del femore prossimale sono tipiche fratture da osteoporosi e perciò avvengono in persone anziane per lievi traumi come una caduta. Il trattamento, in questo caso, è quasi sempre chirurgico in quanto tendono a non consolidare e si prevede un lungo periodo di immobilizzazione. In tutti i casi la mobilizzazione dell’anca deve essere avviata il prima possibile (2/3 giorni dopo l’intervento).

9.Lesioni muscolari dell’anca

Il meccanismo traumatico prevede solitamente un improvviso allungamento di un muscolo in contrazione. Questo meccanismo patologico può danneggiare il muscolo psoas iliaco, il sartorio o il retto femorale durante una flessione contro resistenza dell’anca (es. avversario che ostacola l’atto di calciare); più frequentemente, però, sono colpiti gli adduttori e i muscoli posteriori (ischio-crurali) che vengono danneggiati quando uno di questi viene esteso eccessivamente mentre è contratto. Lo stiramento o la rottura del muscolo traumatizzato avviene generalmente alla giunzione mio-tendinea. Il sintomo più comune è il dolore e la dolorabilità alla pressione diretta e alle sollecitazioni sia attive che passive localizzate nel muscolo colpito.

10. Fratture del femore (diafisi)

Causate da traumi ad alta energia. Le rime di fratture sono varie e gli spostamenti sono quasi sempre molto evidenti. Possiamo avere:

  • Frattura alta trasversale o lievemente obliqua
  • Frattura spiroide
  • Frattura comminuta
  • Frattura bifocale

Il dolore solitamente è molto intenso e l’arto colpito è accorciato e in genere extraruotato con la coscia tumefatta. Le condizioni generali del soggetto possono essere compromesse per lo schock, perciò bisogna controllare la situazione circolatoria palpando i polsi arteriosi al dorso del piede e in sede retromalleolare interna, e rilevare la funzionalità nervosa facendo muovere attivamente il piede. Sul luogo dell’incidente l’arto va immobilizzato con i mezzi disponibili muovendo cautamente il paziente. Una volta in ospedale, si procederà a porre l’arto in trazione transcheletrica e il prima possibile al trattamento definitivo con l’utilizzo di viti.