Le patologie della spalla

INDICE:

  1. Dolore alla spalla
  2. Cause intrinseche
  3. Cause estrinseche

1. DOLORE ALLA SPALLA

In un soggetto che accusa dolore alla spalla è importante, al fine della classificazione delle patologie, domandare se si tratta di dolore acuto o cronico, quindi se prevale di notte con il riposo o di giorno aggravandosi con il movimento. 

Una prima valutazione si può effettuare attraverso l’ispezione, la palpazione, lo studio della motilità, alcuni test specifici oltre che la valutazione neurologica e vascolare. Devono essere considerate tutte le articolazione della spalla, acromio-claveare, sterno-claveare e non solo della gleno-omerale, per il semplice fatto che anche un solo movimento anomalo della scapola potrebbe produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o con un conflitto.

Una valutazione molto utilizzata è quella descritta nell’articolo sui muscoli e i movimenti della spalla, se te lo sei perso clicca QUI.

Quando hai terminato con la lettura di questo articolo, clicca QUI per imparare alcuni esercizi per la mobilità e il rinforzo della spalla.

Le cause di dolore alla spalla possono essere intrinseche, cioè malattie vere e proprio della spalla, ed estrinseche, vale a dire patologie non della spalla.

2.CAUSE INTRINSECHE

  • Rottura della cuffia dei rotatori
  • Sindrome da conflitto (sindrome da impigement)
  • Rottura del capo lungo del bicipite
  • Artrosi gleno-omerale e acromion-claveare
  • Capsulite adesiva (spalla congelata)
  • Instabilità della spalla
  • Lesioni traumatiche
  • Artriti
  • Neoplasie

Prima di iniziare a studiare le patologie, per comprenderle meglio dai un’occhiata all’articolazione della spalla cliccando QUI.

Rottura della cuffia dei rotatori

Come già sappiamo la cuffia dei rotatori comprende i muscoli sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare (ed anche il capo lungo del bicipite). La rottura è una consegurenza della degenerazione tendinea ed è correlata all’età. Questa lesione (che come sempre può essere di 1°, 2° o 3°) può colpire il ventre muscolare o la giunzione mio-tendinea, sebbene sia solita a colpire quest’ultima. Inizia quasi sempre nel tendine del sovraspinato e successivamente si può estendere agli altri componenti della cuffia. Nei soggetti anziani questo tipo di rottura è la più frequente anche se può essere asintomatica. Nel caso non lo fosse si avrebbe dolore intorno alla regione laterale della spalla, specialmente nell’atto di sollevare l’arto che di conseguenza ne limita la mobilità attiva, soprattutto l’abduzione e la rotazione esternamente. La mobilità passiva, al contrario della capsulite adesiva, è completa o quasi.

Sono 4 i test di forza che si eseguono per ipotizzare questo tipo di patologia:

  1. Test di Jobe (per il muscolo sovraspinato): soggetto in piedi con braccia abdotte di 90°, anteposte di 30° e intraruotate (pollici verso il basso). Si spinge contro la resistenza dell’operatore che tenta di abbassare le braccia;
  2. Test di Patte (per il muscolo sottospinato): l’operatore sorregge il gomito flesso a 90° e con il braccio abdotto, e invita il soggetto ad extraruotare l’arto (dita verso l’alto), contro la sua pressione;
  3. Test lit-off (per il muscolo sottoscapolare): portando l’arto dietro la schiena (dorso della mano a contatto con la zona lombare) quindi intraruotandolo, l’operatore lo allontana dalla zona lombare (intraruotandolo ulteriormente) e lasciandolo all’improvviso. Se il muscolo in esame è in buone condizione il dorso della mano riesce a mantenere una certa distanza dalla schiena, in caso contrario è ipotizzabile una rottura del muscolo;
  4. Test palm-up (per il capo lungo del bicipite brachiale): si esegue all’incirca come il test di Jobe ma con due differenze: i pollici sono rivolti verso l’alto ed il braccio anteposto di 45° circa. Il soggetto spinge verso l’alto contro la resistenza dell’operatore.

Questa patologia e spesso presente nei lanciatori o in operai che incorrono in stess ripetitivi della spalla. Il trattamentoconsigliato nalla maggior parte dei libri che trattano questo argomento è inizialmente il riposo nella fase acuta seguito sedute terapiche e da protocolli riabilitativi che mirano a recuperare la funzionalità articolare (ROM) e a rinforzare i muscoli, partendo dai muscoli rotatori, del collo della spalla e della schiena inizialmente, per poi arrivare al muscolo sovraspinato quando il paziente è in grado di abdurre fino a 90°. In alcuni casi è necessario intervenire chirurgicamente attraverso la resezione tangenziale dell’acromion, per ampliare lo spazio sotto-acromiale (acromion-plastica). I tempi di guarigione possono andare da qualche settimana a tre mesi.

Sindrome da conflitto (o sindrome da impigement)

É una patologia infiammatoria che compare quando i tendini della cuffia dei rotatori e la borsa sub-acromiale (sempre inclusa in questa patologia), urtano contro il processo acromiale della scapola e la testa dell’omero. La sidrome da conflitto è dovuta dall’associazione di due fattori: 

  • l’attrito tra la cuffia dei rotatori e l’arco coraco-acromiale, specialmente nei movimenti di abduzione;
  • la scarsa vascolarizzazione dei tendine, soprattutto del sovraspinato.

Questi due fattori portano all’infiammazione delle strutture che può evolvere fino alla rottura della cuffia dei rotatori. I soggetti particolarmente esposti a questa patologia sono tutti quelli che effettuano ripetutamente movimenti dell’arto superiore al di sopra della testa: giocatori di baseball, tennis, pallavolo e nuoto (spalla del nuotatore/lanciatore).

I sintomi sono caratterizzati da dolore ingravescente, avvertito nell’abduzione tra i 30° e i 120°, associato a debolezza e deficit funzionale. Il dolore è localizzato in sede antero-laterale, e la sua irradiazione non supera quasi mai il gomito.

I principali test eseguiti in questa patologia sono:

  • La manovra di Neer: con il soggetto seduto, l’operatore fissa con una mano la scapola e con l’altra si antepone l’arto. Nei pazienti affetti da sindrome da conflitto questa manovra evoca dolore poiché la scapola viene abbassata e l’omero sollevato, causando così la compressione tra trochite omerale e acromion;
  • La manovra di Hawkin: la spalla è abdotta leggermente, anteposta di 90° (in rotazione neutra) e con il gomito flesso a 90°. L’operatore con una mano sorregge il braccio e con l’altra “spinge” verso il basso il polso del paziente, portando così la spalla in intrarotazione.Questo movimento provoca dolore nel paziente afflitto da impigement.

Secondo gli esperti del settore, il trattamento riabilitativo è simile a quello della rottura della cuffia dei rotatori dando molta importanza al recupero del ROM articolare in maniera graduale senza mai superare la soglia del dolore. I tempi di guarigione, con un programma di recupero adeguato, possono andare dalle 3 alle 6 settimane.

In alcuni casi è necessario intervenire chirurgicamente per rimuovere eventuali speroni ossei.

Rottura del capo lungo del bicipite

Questa è la lesione più comune che colpisce il bicipite brachiale, e che può portarsi con se delle conseguenze come una lesione alla cuffia dei rotatori o/e del labbro glenoideo. Particolarmente soggetti a questo tipo di infortunio sono atleti che eseguono regolarmente esercizi di sollevamento pesi o in soggetti ultra 50enni che a causa di una degenerazione del tendine del capo lungo (tendinopatia) ne può causare la rottura senza provocare alcun dolore. La rottura potrebbe essere causata anche da una brusca contrazione con dolore acuto e improvviso. Altri sintomi sono debolezza dell’arto soprattutto un deficit del 10% della forza in flessione e un possibile rigonfiamento a livello del terzo medio della faccia anteriore del braccio causata dal raccoglimento del ventre muscolare. Lo strappo del tendine lungo del bicipite può causare a sua volta la lacerazione del labrum (anello fibrocartilagineo, o cercine glenoideo) che prende il nome di lesione di SLAP lesion.

Il trattamento varia in base al tipo di gravità della lesione e può durare da poche settimane fino addirittura a 3 mesi. Si basa sull’applicazione del protocollo RICE (riposo-ghiaccio-compressione-elevazione) e su delle sedute terapiche che si concentrano nel recupero graduale del movimento e successivamente nel recupero della forza. 

In caso di rottura totale può essere necessario intervenire chirurgicamente.

Artrosi gleno-omerale e acromion-claveare

Seppur meno frequente dell’artrosi dell’anca, l’artrosi della spalla colpisce l’articolazione gleno-omerale e acromion-claveare usurando la cartilagine e andando a restringere la rima articolare (fessura compresa tra le due strutture dell’articolazione). Ad esempio la testa dell’omero colpita da artrosi andrà a perdere il suo aspetto sferico e risalendo verso l’alto comprimerà le strutture molli contro l’acromion. Anche questa patologia prevale nei soggetti di età superiore a 50 anni. 

Anche se la spalla può rimanere per molto tempo asintomatica, i sintomi più diffusi sono dolore diffuso in tutta la struttura e sito in profondità, che causa difficoltà nelle attività e nei gesti quotidiani, atrofia muscolare dolore sia nei movimenti attivi sia in quelli passivi.

Dopo l’esame radiografico può iniziare il trattamento rieducativo che, come in molti testi si afferma (Brotzman, Colby, Pecorelli), si basa sull’assunzione di antidolorifici, applicazione di calore, modificazioni dello stile di vita, e nelle fasi più avanzate è utile un programma di stretching (un esercizio potrebbe essere il “pendolo Codman”) per recuperare la mobilità e successivo rinforzo muscolare dopo qualche settimana. Quando l’artrosi è in fase avanzata e il dolore diventa insopportabile l’unica soluzione possibile è rappresentata dall’intervento chirurgico di artroprotesi.

Capsulite adesiva (spalla congelata)

Questa è una patologia dolorosa causata dall’infiammazione della capsula articolare della spalla che retraendosi, irrigidisce l’articolazione e ne causa la perdita di mobilità passiva ed attiva specialmente nei movimenti di abduzione e rotazione. Sebbene l’origine di questa patologia è idiopatica, vale a dire senza una vera causa riconoscibile, il fattore predisponente è un periodo di immobilizzazione dell’arto, specialmente nelle donne, e nei soggetti di età superiore ai 40 anni. I sintomi, oltre che alla limitazione funzionale sono dolore e debolezza dell’articolazione, atrofia muscolare e incapacità di svolgere le normali attività quotidiane. La durata della malattia varia dai 6 mesi ai 2 anni.

La rieducazione da questa patologia è molto lunga ed è caratterizzata dall’applicazione, in fase iniziale, di FANS, calore, esercizi di allungamento (pendolo Codman) ed esercizi di mobilità attiva e passiva. Molto importante è la mobilità passiva che permette di rompere le aderenze, e se il dolore permane anche dopo i primi mesi di trattamento potrebbe divenire necessario intervenire chirurgicamente. Se invece il trattamento riesce a recuperare la normale, o quasi, articolarità della spalla occorre continuare ad eseguire esercizi specifici per evitare il rischio di recidiva della capsulite.

Instabilità della spalla

L’articolazione gleno-omerale è la più mobile del corpo umano, ma al tempo stesso la meno stabile. L’instabilità può avvenire in più direzioni, cioè la testa dell’omero traslando eccessivamente tende a sublussarsi o a lussarsi completamente i direzione anteriore (TUBS, la più frequente), posteriore, inferiore o multidirezionale (AMBRI). L’instabilità, inoltre, può essere causata da un’evento traumatico o atraumatico.

La causa principale di queste lussazioni è la lesione di Bankart, vale a dire la lacerazione anteriore del cercine glenoideo.

Tralasciando i test che si eseguono per diagnosticare la SLAP lesion di cui ne parleremo nel prossimo capitolo, esistono numerose manovre cliniche che contribuicono nella diagnosi:

  • Manovra del cassetto: serve per stabilire su il paziente ha un’instabilità anteriore, e si esegue traslando la testa dell’omero anteriormente dalla normale posizione anatomica;
  • Manovra dell’apprensione: portando l’arto in abduzione e in extrarotazione, come nel test di Patte, spingendo la testa dell’omero in avanti, posizionandosi dietro al paziente. Anche questo test è valido per l’instabilità anteriore;
  • Segno del solco: con l’arto in posizione anatomica si esegue una trazione longitudinale (verso il basso) per evidenziare una lassità di spalla;
  • Jerk test: si posiziona il braccio in adduzione, intrarotazione con il gomito flesso come per proteggersi il volto, e si spinge l’omero indietro facendo presa sul gomito e fissando la schiena. Questo viene usato per diagnosticare l’instabilità posteriore.

Il trattamento per l’instabilità di spalla s’incentra sul potenziamento muscolare grazie soprattutto all’azione svolta da elastici a resistenza progressiva. Se la lussazione diventa abituale, potrebbe essere opportuno un’intervento chirurgico (per esempio la Latarjet, che cura l’instabilità interiore).

Lesioni traumatiche

Possono essere:

  • Fratture della scapola, che potrebbero coinvolgere il corpo, l’acromion, la glena, e il processo coracoideo;
  • Fratture di clavicola, generalmente causate da una caduta, e coinvolgono solitamente la parte centrale della clavicola. Il trattamento prevede un bendaggio per 3-4 settimane;
  • Fratture dell’omero che possono coinvolgere l’estremità prossimale, come le fratture del collo, o la diafisi dell’omero. Generalmente consolidano tutte in 3-4 settimane di immobilizzazione esterna;
  • SLAP lesion, vale a dire il distacco del cercine glenoideo e del tendine lungo del bicipite, che può essere causata da un trauma in compressione o da microtraumi ripetuti. Sono 3 i test più utilizzati in questa patologia: “clunk” test, o test dello scatto, il “crank” test, e il test di O’Brien.

3.CAUSE ESTRINSECHE

  • Patologie dei dischi cervicali
  • Distrofia simpatico-riflessa
  • Sindrome del blocco toracico
  • Radicolopatie cervicali
  • Malattie del cuore e dei vasi sanguigni
  • Lesioni del plesso brachiale

Per saperne di più su queste cause vi rimandiamo all’articolo che sarà pubblicato più avanti dove verranno affrontate le patologie della colonna vertebrale. 

Lesioni del plesso brachiale

Ripassa brevemente il plesso brachiale cliccando QUI.

Quasi sempre ha origine traumatica, l’entità della paralisi che ne sussegue dipende dal danno neurologico subito che può andare da una semplice neuroaprassia (assenza d’azione del nervo dovuta a compressione, lesione o ischemia), o da un’assonotmesi (lesione del nervo che non ne interrompe la continuità) fino addirittura alla neurotmesi (interruzione del nervo). Di conseguenza la paralisi può essere definita totale, di tipo superiore (più frequente) o di tipo inferiore. Nella paralisi totale viene coinvolto tutto il braccio, in quella superiore (paralisi di Erb) vengono coinvolte le radici C5 e C6, con deficit muscolare importante in abduzione e extrarotazione, mentre nella paralisi inferiore (paralisi di Kumpke) sono coinvolte le radici C7 e C8 che causano un deficit muscolare dei muscoli di avambraccio e mano.

Il trattamento varia in base al danno nervoso e viene consigliato dagli esperti l’uso dei tutori per 2-4 settimane associato a esercizi passivi. 

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]