Le patologie della caviglia e del piede

Il complesso caviglia-piede è sottoposto a stress molto elevati sia in stazione eretta che in deambulazione, ancora più in attività più impegnative come correre o saltare, per questo motivo il piede è coinvolto in tante patologie, che lo coinvolgono direttamente ma anche a posteriori come ad esempio problemi alla colonna che si ripercuotono sul piede.

Il dolore rappresenta si principale sintomo, soprattutto nell’adulto, mentre nel bambino non è raro apprezzare deformità o alterazioni funzionali. Il dolore acuto è un po’ più raro da riscontrare, è più facile trovare un dolore cronico che è degenerato.

La lesione principale della caviglia è la distorsione che si manifestano con dolore gonfiore ed ecchimosi a livello della faccia laterale; il dolore cronico è dato da patologie osteocartilaginee o tendinee con coinvolgimenti dei muscoli peronei e tibiali.

Il dolore nel retropiede è espressione di dolore nelle parti molli come patologie al tendine d’Achille, calcagno prominente, fascite plantare, disfunzione del tibiale posteriore. Per quanto riguarda l’avampiede sono più colpite le donne a causa di calzature incongrue; solitamente le patologie sono alluce valgo, alluce rigido, deformità delle dita, metatarsalgie e malattie cutanee quali tilomi da sovraccarico, unghia incarnita.

1. Affezioni delle parti molli

  • Tendinopatie e rotture del tendine d’Achille:

per una questione di ordine con il termine tendinopatie indichiamo le peritendiniti, tendiniti e tendinosi, molto spesse sovrapponibili e difficilmente differenziabili. Le peritendiniti sono affezioni infiammatorie della guaina di rivestimento esterno del tendine (peritoneo) dovute a traumi ripetuti che causano quelle che si definiscono lesioni da sovraccarico. Sono caratterizzati da dolore cronico associato ad aderenze a livello del tendine. Le tendiniti sono molto simili alle peritendiniti, è più apprezzabile un ispessimento; le tendinosi invece sono caratterizzate dalla degenerazione diffusa del tendine tale da ridurne l’efficienza e la resistenza della struttura facilitandone la rottura: il dolore nelle tendinosi è quasi assente anche se comunque apprezzabile un tendine ispessito. In questi casi il trattamento attuabile è la stessa per le 3 affezioni: nella prima fase la terapia è conservativa con ghiaccio, riposo e FANS e cure fisiche. In caso di insuccesso si procede con infiltrazioni locali. Nel caso non bastassero le infiltrazioni si procede con la chirurgia, con un periodo di riabilitazione completa di alcuni mesi.

Discorso diverso invece si affronta per la rottura del tendine d’Achille. È piuttosto frequente tra le rotture sottocutanee tra tutti i tendini nonostante sia il più robusto del corpo umano. Una peculiarità che contraddistingue questa affezione è la completa asintomaticità, ovvero che la persona non prova dolore o altri segni che lascino presagire alla rottura fino all’evento. Praticamente nel 100% dei casi vi è una tendinopatia pregressa. Statisticamente colpisce uomini di mezza età che svolgono intensa attività sportiva o lavori pesanti. L’infortunato lamenta di “aver ricevuto un calcio da dietro” con improvviso dolore pungente ed impotenza della caviglia. La deambulazione è consentita in qualche modo a differenza di potersi mantenere sulle punte. Alla palpazione si avverte la discontinuità del tendine con avvallamento seguito da tessuto ispessito nelle zone sopra e sotto, molto più irregolare rispetto al controlaterale. Il trattamento è sempre chirurgico. Dopo un periodo di riposo segue una mobilizzazione precoce e protetta fuori carico per i giovani atleti mentre per le persone più grandi è sufficiente un periodo di immobilizzazione e riposo per evitare la comparsa di recidive.

  • Algia calcaneare posteriore (o Calcagno di Haglund):

È un dolore localizzato in corrispondenza dell’apofisi posteriore nella zona inserzionale del tendine d’Achille dovuto ad una malformazione ossea del calcagno. Si avverte un dolore particolarmente fastidioso durante l’attività sportiva o indossando alcune calzature dovuto proprio alla caratteristica del calcagno di essere “alto e appuntito”. Molte volte appare un callo doloroso e tumefazione localizzata, dolorosa la digito-pressione. La radiografia consente di evidenziare l’eventuale presenza di speroni ossei o calcificazioni associate; a questa patologia possono essere secondarie: infiammazione della borsa retro-calcaneare e  tendinite achillea. Il trattamento prevede innanzitutto la sostituzione delle calzature, ghiaccio e idroterapia in acqua calda aiutano come terapia antalgica: 30/40 secondi alternando caldo freddo per circa 5 minuti.

  • Insufficienza del tendine tibiale posteriore:

Il muscolo tibiale posteriore risulta essere uno dei più importanti sostegni dinamici dell’arcata mediale della volta plantare attraverso il suo tendine che si inserisce sullo scafoide con propaggini verso i cuneiformi (per ripassare i muscoli della caviglia e del piede clicca QUI). Se questo tendine cede il supporto non è più efficace e la volta cade. Questa patologia è una delle principali responsabili dei dolori alla caviglia, colpisce soggetti over 50, soprattutto donne, molte volte questa condizione è facilitata da obesità, diabete ipertensione, traumi precedenti mal curati e artrite. Il tendine inizia prima ad ispessirsi per poi cedere, il muscolo diventa insufficiente e sviluppa un piattismo del piede. Nelle prime fasi il piede rimane mobile ma a lungo andare tende ad irrigidirsi con precoce comparsa di artrosi. È apprezzabile un abbassamento della volta visualizzabile tramite impronta, ad esso si associa valgismo del retropiede ed allargamento dell’istmo e quindi un appoggio errato sul perone con comparsa di dolore laterale. Questa condizione di piede piatto valgo è definito “segno delle troppe dita” in quanto nell’impronta sembra osservarsi un dito aggiunto alle 5 già presenti. Un test veloce è quello dell’equilibrio in punta di piedi nel quale si apprezza un sollevamento minore dalla parte patologica rispetto al controlaterale. Il trattamento è diverso in base alla gravità. in ogni caso non sono consigliabili infiltrazioni locali per il rischio elevato di rottura del tendine. Quando il piede piatto si fa grave si passa alla chirurgia.

2. Fascite plantare

Conosciuta anche come spina calcaneare o sperone calcaneare: si tratta di un’infiammazione associata a degenerazione della fascia plantare dove per fascia plantare si definisce un’aponeurosi molto robusta, divisa in 3 bande che inizia dalle tuberosità mediale e laterale del calcagno per poi terminare all’origine delle dita ricoprendo i muscoli plantari del piede. La fascia plantare è da intendersi come un arco teso che fa da sostegno alla volta e si mette in tensione durante l’estensione delle dita durante la fase di appoggio del piede. Un aumento della tensione della fascia plantare può essere indotto da un’iperpornazione del retropiede, da un piede piatto lasso, da un piede cavo rigido che non assorbe le tensioni sul piede trasmettendo così più stress sulla fascia inducendo infiammazione e dolore. A livello statistico è la causa principale di dolore calcaneare (talalgia). Molto spesso si manifesta alla mattina e si allevia dopo una leggera attività motoria ma peggiora se quest’ultima è intensa o prolungata. L’insorgenza è subdola e i soggetti ostentano prima di andare dal medico. A livello di insorgenza donne e obesi sono maggiormente colpiti da tale affezione; nella maggior parte dei casi si evidenzia uno sperone osseo localizzato sulla faccia plantare del calcagno in corrispondenza del flessore delle dita. È importante sapere che il dolore non è dato dallo sperone che invece ne rappresenta il processo reattivo. Molti pazienti rispondono bene al trattamento conservativo che si realizza migliorando alcuni gesti che provocano stress sul calcagno in abbinato a cure fisiche. Uso di ortensi come una talloniera in gel è molto utile solo nelle prime fasi. Esercizi e idroterapia sono consigliati per mantenere un buono stato di salute del piede; nei casi più gravi si procede con infiltrazioni locali e molto raramente si ricorre alla chirurgia.

3. Sindrome del tunnel tarsale

Si tratta di una neuropatia compressiva da intrappolamento del nervo tibiale posteriore e delle branche nel tunnel tarsale. Il tunnel tarsale è un canale osteofibroso formato da un pavimento osseo e da un legamento laciniato (se non ti ricordi cosa sono queste strutture clicca QUI per leggere le ossa e le articolazioni della caviglia e del piede). Il retinacolo dei tendini flessori lunghi trasforma le scanalature ossee dei tendini in un canale in cui decorre il nervo tibiale prima che entri nella pianta dei piedi. Nella maggior parte dei casi l’origine di tale compressione è sconosciuta; il nervo può andare incontro a diversi gradi di danno: può essere una deformazione a clessidra oppure un restringimento marcato con rigonfiamento a monte e un’ipotrofia a valle del nervo. Non ci sono sintomi precisi, solitamente prevale la sintomatologia algo-parestesica caratterizzata da dolore diffuso sulla faccia mediale della caviglia associato a bruciore e parestesie alla pianta del piede e alle dita peggiorando dopo un periodo lungo di camminata o di notte. All’esame clinico si rileva la positività al segno di Tinél dietro e sotto il malleolo tibiale; quando la compressione è data dalla sinovite dei tendini si può individuare un rigonfiamento localizzato. In casi più rari di danno grave si ha un deficit motorio delle dita, comunque aggravata da condizioni di piede piatto valgo in quanto comporta uno stiramento del nervo. Molte volte questa sindrome è confusa con la disfunzione del muscolo tibiale posteriore associata a piede piatto o alla neuropatia diabetica. Il trattamento è solo per l’attenuazione dei sintomi. Plantari o tutori per il sostegno dell’arcata attenua lo stiramento del nervo. Antidolorifici, FANS e farmaci contribuiscono al controllo del dolore, non sono rare le decompressioni chirurgiche.

4. Affezioni dell’avampiede

  • Alluce valgo:

E’ la deformità più comune tra le dita dei piedi, si tratta di una deviazione in valgo laterale dell’alluce a livello dell’articolazione metatarso-falangea con successiva formazione di una prominenza ossea quasi sempre progressiva e dolorosa. La deviazione in valgo è associata al valgismo del primo metatarso. La deformità è più frequente nelle donne in un rapporto 15/1 ad eccezione di pochi casi di alluce valgo congenito; la deformità compare solitamente intorno ai 40/50 anni con comparsa di dolore che peggiora nella scarpa, il picco di dolore si ha nella fase deformante del dito mentre una volta raggiunto il punto critico tende a cessare. Solitamente associata a tale patologia è apprezzabile una deformazione in pronazione del dito individuabile tramite l’orientamento dell’unghia che tende a guardare l’altro piede. Ci sono casi in cui il valgismo è talmente accentuato che l’alluce si sovrappone al II dito, oppure lo spinge verso l’alto deformandolo come un “artiglio”.  Insieme all’alluce valgo la volta si abbassa e si instaura insufficienza funzionale, il carico si sposta provocando la formazione di timoli da sovraccarico. per questa patologia sono stati evidenziati vari punti in comune: l’affezione tende a colpire donne che hanno ereditato dalla madre questa patologia, varismo da metatarso, calzature che portano all’equinismo del piede. Il trattamento dipende dalla gravità del valgismo che se non troppo marcato e doloroso è consigliabile indossare scarpe comode, morbide, larghe e con tacco di pochi cm, talvolta plantari. Non si interviene chirurgicamente a meno che la sintomatologia sia dolorosa. Nel caso di una eccessiva correzione in tale senso si può sfociare in quello che viene definito alluce varo anche se le più attuali tecniche hanno ridotto tale insorgenza.

  • Alluce rigido:

E’ una tipologia di artrosi che causa limitazione funzionale, soprattutto nell’estensione dorsale. È la malattia più frequente dopo l’alluce valgo. Il soggetto accusa dolore durante il movimento di estensione dorsale quando le dita si staccano dal suolo (camminata/corsa). L’articolazione appare ingrossata tanto da apprezzare una prominenza ossea dorsale in prossimità della testa del metatarso; il dito si estende poco a causa di un blocco meccanico dovuto alla presenza di osteofiti che si possono osservare in una Rx. All’inizio della malattia si consiglia l’uso di calzature con le stesse caratteristiche adottate per l’alluce valgo, FANS, ghiaccio, idroterapia. Il trattamento chirurgico prevede l’asportazione fisica degli osteofiti.

  • Deformità delle dita brevi:

Sono possibili 3 tipi di deformità: artiglio, martello, maglio. Il dito ad artiglio presenta un profilo caratterizzato da iperestensione della prima falange e flessione della seconda, sono coinvolte tutte le dita minori con callosità dolorosa sulla faccia dorsale dell’articolazione. Il dito ad artiglio si associa al piede cavo, può essere anche secondario a vari disturbi neurologici o metabolici. Il dito a martello invece è una deformità in flessione rigida: anche in questo caso il soggetto lamenta callosità dorsale dolorosa. Il dito a maglio è un dito rigido in flessione a 90° che presenta un durone doloroso sull’apice del polpastrello rivolte in basso. Le deformità delle dita piccole del piede sono nella maggior parte dei casi figlie di calzature non adatte in cui le dita non trovano abbastanza spazio. Le cause meccaniche sono di solito nel II e III dito, nel caso di coinvolgimento di tutte le dita è più probabile una causa neuro-muscolare. Stretching e calzature adeguate sono il consiglio primario; l’asportazione del durone dona beneficio transitorio. La correzione chirurgica è la soluzione finale ma comporta una lunga fase riabilitativa.

  • Metatarsalgie:

E’ un termine generico che indica il dolore sotto una o più teste metatarsali. Le possibili cause sono: lunghezza anomala di un metatarso sul quale gravano i carichi, deformità di un dito, lassità capsulo-legamentosa o squilibrio muscolare non individuabile, neuroma dei nervi interdigitali, piede con riduzione dell’arco trasversale a livello dei cuneiformi e delle teste metatarsali (traverso piano). Quasi tutte comportano lo spostamento o l’atrofia dei cuscinetti plantari che si trovano sotto le teste dei metatarsi con relativo sovraccarico di queste e formazione di tilomi dolorosi localizzati sotto i metatarsi centrali. Si segnala difficoltà nella deambulazione e difficoltà a stringere l’avampiede, talvolta parestesie o ipoestesie delle dita centrali. Inizialmente l’indicazione è quella di adottare calzature comode con l’aggiunta di un supporto plantare. Il riallineamento è l’operazione chirurgica che mira al equilibramento dei carichi.

  • Neuroma di Morton:

E’ una fibrosi perineurale che colpisce un nervo digitale sensitivo in uno spazio intermetatrsale, solitamente II e III prima che il nervo si divida nelle sue dita corrispondenti. Sintomatologia dolorosa da “sassolino” o “chiodo” sotto le dita. Il dolore si irradia verso le dita ed aumenta camminando, recede quando si toglie la scarpa e si muovono le dita; possono associarsi parestesie e ipoestie. Un test molto valido è la compressione diretta nello spazio intermetatarsale e la compressione trasversale che mira a riprodurre il dolore. E’ importante l’analisi differenziale con: artrite reumatoide, neuropatia, vasculopatia diabeitca, fibromialgia, insufficienza del cuscinetto plantare. Il trattamento è inizialmente conservativo: si consigliano le stesse scarpe per l’alluce valgo; le infiltrazioni locali possono offrire una soluzione definitiva, nei pochi casi si interviene chirurgicamente.

5. Artrosi della caviglia e del piede

La caviglia dispone di una cartilagine spessa tale da rendere difficile una condizione artrosica; in caso di presenza di artrosi è quasi sempre secondaria a precedenti traumi che hanno causato rottura della struttura. Nel piede la sede più frequente di artrosi è l’articolazione metatarso-falangea dell’alluce ma può essere presente nell’articolazione sotto-astraligca post frattura. Dolore, riduzione della motilità e zoppia sono sintomi comuni, non specifici ed a varie intensità. Le radiografie mostrano i segni tipici di artrosi. Da differenziarsi con artrite reumatoide e gotta; le cure sono le stesse per le artrosi negli altri distretti ma, in aggiunta, c’è la possibilità di intervenire con presidi ortopedici quali plantari modellanti, tutori ecc. Nei causi particolarmente sintomatici si interviene chirurgicamente. Negli ultimi anni si è proceduto con la impianto di protesi.

  • Artrite reumatoide:

Dopo circa 10 anni dalla comparsa dell’artrite reumatoide (clicca QUI per saperne di più) delle mani molti soggetti lamentano dolore ai piedi soprattutto nell’articolazione metatarso falangea. In alcuni casi l’avampiede si deforma nel suo complesso dando origine al cosiddetto “avampiede triangolare” caratterizzato da valgismo dell’alluce, varismo del V dito, deformità ad artiglio più deformità laterale delle dita intermedie. In molti casi si è di fronte a lussazione con deformazione a “colpo di vento”. Il paziente può andare incontro ad una frattura da durata dei metatarsi. Sono coinvolte anche le parti molli con la comparsa di tenosiviti dei peronei, del tibiale posteriore, dei flessori che possono portare a rotture tendinee e borsiti. Il trattamento si basa principalmente su cure farmacologiche più plantari ad hoc. La chirurgia rappresenta una buona soluzione definitiva. Infine molto frequente sono le atrodesi e artroprotesi di caviglia.

6. Piede cavo e piede piatto nell’adulto

Il piede cavo è una deformità in cui le volte mediali e laterali sono accentuate. A questa modificazione della forma si aggiungono: retropiede varo, avampiede pronato, metatarsi in equinismo rispetto al retropiede e dita deformate ad artiglio a causa della iperestensione delle articolazioni metatarso falangee. Si tratta quindi di una deformità complessa nel suo insieme: il piede cavo è quasi sempre anche varo.

Consigli per l’uso: Il piede cavo è rappresentabile come una molla tesa, l’inverso del piede piatto che è una molla scarica.

La deformità può coinvolgere tuto il piede o a carico di avampiede o retropiede. Il piede cavo anteriore può essere evidenziato facendo appoggiare il retropiede su un supporto rigido e limitandosi ad osservare la verticalità dei metatarsi. Nel piede cavo si rileva che le superfici di carico del calcagno e delle teste metatarsali sono più strette rispetto alla norma così da creare un sovraccarico evidenziato dalla presenza di timoli e calli sotto le teste dei metatarsi. Le deformità che compongono il piede cavo possono essere lasse o rigide: per differenziarle si ricorre ad un test: si pone un blocchetto rigido sotto la metà esterna del piede lasciando libero il primo raggio metatarsale. Se il varismo del piede si corregge la deformità è causata dalla flessione plantare dell’avampiede e non dal varismo del retropiede. La deambulazione è resa difficile dal dolore nella pianta del piede e dalla difficoltà del distacco del piede dal suolo dovuta dalla perdita dell’azione di spinta delle dita deformate ad artiglio. Il piede cavo trova origine da malattie neuromuscolari quali ictus, polio, atrofia muscolare progressiva, esiti di sindrome compartimentale, siringomielia, spina bifida, neuropatia diabetica, esito di piede torto congenito. Queste affezioni comportano uno squilibrio tra i muscoli intrinseci ed estrinseci del piede con prevalenza dei primi sui secondi. Il trattamento si differenzia a seconda delle deformità plastiche o rigide: per le prime si procede con calzature adeguate e plantari morbidi, barre per lo scarico delle teste metatarsali e modificazioni del tacco. Progredendo con la rigidità il piede cavo può essere corretto solo con chirurgia.

Per quanto riguarda il piede piatto torna al capitolo riguardate l’insufficienza del tendine del tibiale posteriore.

7. Il piede diabetico

È un’affezione che comprende sempre una triade: neuropatia, arteriopatia, deformità che porta ad ulcera. Perché? La neuropatia diabetica riduce la sensibilità propriocettiva che si traduce nella perdita della nocicezione al piede; ad essa si seguono perdita di tono muscolare del piede più altre disfunzioni nervose varie che aggravano i danni al piede. L’arteriopatia diabetica è una micro-arteriopatia periferica con assenza dei polsi arteriosi a livello del piede. Le deformità osteo-articolare si possono riassumere in cavismo, lussazioni dell’articolazione metatarso-falangea, piede traverso piano con sovraccarico delle teste metatarsali, alluce valgo, dita ad artiglio, iperpressione plantare. Questa triade è molto comune e piuttosto rischiosa tanto che il rischio di amputazione è importante, sono necessarie quindi diagnosi e cure precoci e mirate. L’origine di infezione può arrivare da una semplice infezione dell’unghia superficiale ad una profonda osteomielite, il più delle volte in assenza di dolore e si manifesta con essudato purulento maleodorante, necrosi dei tessuti, mancata guarigione di un’ulcera anche se ben curata. Si stima che l’80% delle amputazioni al piede derivino da un piede diabetico. Una complicazione piuttosto comune del piede diabetico è l’artropatia neuropatica di Charcot che provoca la scomparsa della propriocezione dolorosa con conseguente lussazione e distruzione delle ossa del piede e della caviglia, solitamente precedute da arrossamento, edema ed iperemia locale che inizialmente sono vivi per poi regredire dopo 6-8 settimane per lasciare posto a problemi più gravi e profondi fino ai danni finali irreversibili. Il trattamento prevede una serie di campagne di prevenzione sulla diagnosi precoce e sull’educazione del paziente. Il rischio di ulcera viene denunciato dalla presenza di un tiloma da sovraccarico. In questi casi vengono prese in considerazione interventi chirurgici preventivi contro la deformità che provoca iperpressione. Per il post sono molto utilizzate calzature terapeutiche in quanto leggere e ben accettate dal paziente anche se non scaricano completamente la pressione plantare e di conseguenza aumentano il tempo di guarigione. L’artropatia di Charot invece viene quasi sempre trattata con immobilizzazione di un periodo di qualche mese: se presa in tempo l’arto torna efficiente al 100%, altrimenti si procede per via chirurgica.

8. Piede cavo e piede piatto (flessibile) nel bambino

Si definisce piede cavo una deformità delle arcate longitudinali particolarmente alte con avampiede in equinismo rispetto al retropiede. Il cavismo è fisso, non si modifica neanche sotto carico ed è associato a varismo del retropiede dando luogo ad un piede varo-cavo. Nei 2/3 dei casi la deformità ha origine neurologica che sfocia in ipovalidità e squilibri muscolari; un segno probabile di questa disfunzione possono essere ripetute distorsioni della caviglia. Il bambino inoltre presenta difficoltà a calzare la scarpa, un piede modificato nel suo profilo delle dita e accentuazione dell’arco plantare. Compaiono callosità palpabili sotto la pianta. Le dita tendono a deformarsi ad artiglio e la loro capacità di spinta si riduce progressivamente; la valutazione non può essere solo una diagnosi monocompartimentale ma una valutazione totale. Il piede cavo è solitamente bilaterale che tende a progredire ed irrigidirsi. Finché la deformità è lieve sono sufficienti plantari per distribuire meglio il carico ma se la deformità progredisce troppo e il carico grava solo su piccole aree è obbligatorio ricorrere alla chirurgia. Eventuali artrodesi sono da considerarsi solo su casi non correggibili ed attuabili solo su scheletro maturo.

Il piede piatto è caratterizzato dalla diminuzione o assenza dell’arcata longitudinale plantare del piede associata alla deviazione in valgo del calcagno. La forma definitiva del piede si realizza con la funzione della deambulazione che plasma la forma del piede. Il bambino ha una partenza di piede piatto ma tende naturalmente a correggersi, per questo è indicato fare camminare i bambini su varie superfici. Talvolta il piede piatto può essere esito di un piede torto congenito ipertrattato. Il piede piatto flessibile generalmente non è doloroso o lo è solo dopo un affaticamento, nel piede piatto molto accentuato il calcagno è valgo, il malleolo sporge e il margine mediale appare convesso: in questi casi il piede è definito piatto-valgo. Il piede piatto viene classificato in 3 gradi in base all’impronta: il primo grado quando la volta mediale sfiora il terreno, il secondo grado quando il contatto con il terreno è completo e di terzio grado quando l’impronta della volta mediale deborda all’interno rispetto alla normale delimitazione del piede stesso. Il piede piatto dei bambini è considerato flessibile se l’articolazione sotto-astragalica è mobile. 2 test essenziali sono: correggibilità della volta estendendo passivamente l’alluce sia facendo sollevare il bambino sulle punte. Nel piede piatto flessibile è presente un tendine d’Achille contratto che deve essere valutata con il retropiede in posizione intermedia di varo/valgo e ginocchio esteso. È sempre bi-laterale e resta piatto fuori carico. Si possono prescrivere non prima dei 6 anni plantari ad elica con cuneo varizzante per il retropiede e pronante per l’avampiede ma la loro efficacia non è dimostrata, anzi, secondo alcuni il sostegno passivo degli archi plantari avrebbe addirittura un effetto negativo per lo sviluppo dei muscoli plantari cavizzanti. Il dolore plantare può dipendere alle volte dalla contrattura del tendine d’Achille; nel piede piatto del bambino è raro intervenire chirurgicamente e comunque in bambini di età superiore ai 10 anni in cui la naturale correzione del piattismo non è avvenuta.

9. Lesioni traumatiche della caviglia

In questo capitolo dividiamo le lesioni traumatiche della caviglia in distorsioni e fratture.

Con il termine “distorsione di caviglia” definiamo una perdita temporanea ed incompleta dei rapporti tra le superfici articolari che compongono l’articolazione, con una possibile lesione dei legamenti e della cartilagine articolare.  È una patologia comune, è il trauma muscolo-scheletrico più frequente dell’arto inferiore ed molto frequente in ambiti sportivi e nelle attività ricreative. Gli sport più soggetti a questo tipo di patologia sono la pallavolo, il basket e il calcio. Nelle distorsioni di caviglia la sintomatologia varia in base ai casi e alla gravità dell’evento discorsivo, ma normalmente la caviglia tende a gonfiarsi, comparirà un ematoma più o meno vasto e saremo in presenza di dolore di diversa intensità a seconda dei movimenti, anche se a volte è presente anche se la caviglia è a riposo. In una piccola percentuale di tutti coloro che hanno sfortunatamente vissuto un episodio distorsivo del genere,  l’instabilità, il dolore e la limitata funzionalità, sono durati per lunghi periodi tendendo in alcuni casi alla cronicizzazione. In seguito ad una distorsione di caviglia si avrà difficoltà a eseguire una semplice deambulazione e questo avviene perché oltre che al danno legamentoso, c’è la possibilità di lesionare anche il tessuto nervoso e il tessuto muscolo-tendineo intorno alla stessa articolazione. I traumi discorsivi possono essere di tipo acuto, in seguito a urti, contrasti, scontri o cambi di direzione improvvisi, o di tipo cronico, cioè dopo aver fatto carichi importanti per un periodo di tempo abbastanza lungo. L’evento traumatico può comportare l’arrivo di:

  • Lassità

Con lesioni capsulari, distensioni eccessive e lacerazioni del comparto legamentoso mediale o laterale dell’articolazione tibio-tarsica e della sottoastragalica, è possibile che si verifichi una maggiore escursione articolare, oltre il ROM fisiologico.

  • Instabilità 

O “segno di cedimento articolare” che il paziente avverte durante un normale gesto quotidiano e/o sportivo, dovuto alla rottura totale o non, dei legamenti.  La classificazione di una distorsione di caviglia può essere suddivisa in base alla gravità della lesione:

  • Grado 1 = quando il legamento si è semplicemente stirato, la caviglia è ancora stabile e il paziente riesce a camminare. Inoltre il dolore è limitato alla zona lesa e c’è un minimo gonfiore.
  • Grado 2 = quando c’è una lacerazione di uno o più legamenti, aumenta il dolore sia da fermo che durante la camminata. Siamo inoltre in presenza di un ematoma e di un gonfiore più evidente rispetto al grado 1.
  • Grado 3 = vi è la rottura completa di almeno un legamento, la caviglia risulta instabile e il paziente non riesce a camminare e neanche a caricare il peso sulla gamba. Il dolore e il gonfiore sono importanti e anche l’ematoma è maggiore rispetto al caso precedente. in questo caso è importante assicurarsi tramite esami specifici che vengano escluse lesioni osteocondrali, cioè lesioni della cartilagine articolare. Essa può essere danneggiata e questo rappresenterebbe il caso più grave in quanto potrebbe esserci un forte rischio di cronicizzazione, dovuto al fatto che la cartilagine a differenza del legamento non ha potere di rigenerarsi.  In questo ultimo grado della classificazione delle distorsioni, occorre parlare anche del fatto che in alcuni casi è possibile andare incontro anche a fratture ossee, specialmente dei malleoli peroneale e tibiale.

I movimenti che provocano le distorsioni di caviglia sono sostanzialmente due, quello di supinazione o inversione e quello di pronazione o eversione. Il primo, supinazione, è la principale causa di distorsioni di caviglia in ambiti sportivi, è il più classico e il più frequente ed un movimento complesso formato da una adduzione, inversione e flessione plantare del piede. In questo tipo di sollecitazioni, il piede risulta atteggiato in equinismo, e proprio in questo caso il primo legamento che viene sollecitato è il peroneo-astragalico anteriore (PAA), il principale stabilizzatore dell’articolazione. Se la distorsione è molto forte, c’è la possibilità che vengano lesionati anche gli altri due legamenti del comparto laterale della caviglia, il peroneo-astragalico posteriore (PAP) e il peroneo calcaneare. Per quanto riguarda invece il movimento di pronazione possiamo dire che è molto più raro del precedente e in un alta percentuale di casi, tale evento è preceduto dalla frattura del malleolo peroneale. Parliamo di un movimento complesso formato dai movimenti di abduzione, eversione e flessione dorsale del piede, e il legamento che in questo caso è maggiormente posto in stress è il legamento deltoideo, un robusto legamento a forma di ventaglio che è molto resistente e più difficile da rompere. Questo meccanismo di interruzione di rapporti articolari è senza dubbio il più grave perché la struttura articolare mediale della caviglia è quella che ha il compito di sorreggere lo scheletro del piede (astragalo e scafoide) ed un suo cedimento potrebbe portare ad un piede piatto. Per eseguire una diagnosi corretta in seguito ad una distorsione di caviglia è necessario recarsi al pronto soccorso dove, grazie a radiografie sarà possibile verificare eventuali fratture ossee (malleolari e metatarsali soprattutto). Per quello che riguarda invece le strutture legamentose, verranno esaminate tramite una ecografia. Raramente ci si affida a risonanze magnetiche.

Il tempo necessario al recupero del movimento, a seguito di una distorsione di caviglia, dipende dalla gravità del trauma subito, ma in genere i tempi di recupero vanno dalle 3 alle 6 settimane. Subito dopo una distorsione e quindi in fase acuta si effettuerà il protocollo P.R.I.C.E. (Protection Rest Ice Compression Elevation), valido per diminuire quelle tossine che causano dolore e favoriscono la formazione dell’edema e allo stesso tempo utile per prevenire ulteriori stress meccanici sulla struttura lesionata. In questa fase è possibile dover ricorrere all’assunzione di farmaci antinfiammatori (FANS) che possono controllare il dolore e la tumefazione. In casi in cui la distorsione va dal grado 2 al grado 3, è consigliato l’utilizzo delle stampelle per la prima settimana, in modo da non caricare sull’articolazione e in modo da ridurre il dolore durante la deambulazione.  Dopo il periodo delle stampelle si dovrà mettere un tutore (nel grado 2 si userà il bivalva, mentre nel grado 3 il tutore di tipo walker o gambaletto; nell’ultimo caso si manterranno le stampelle) per almeno 2 settimane. Nella fase seguente, sub-acuta, ci si occuperà dell’eliminazione del dolore e dell’edema, per poi passare al recupero della forza muscolare e al recupero della mobilità articolare. Per ottenere i seguenti risultati oltre ad affidarsi a terapie fisiche, massoterapia e a diverse tecniche di mobilizzazione è di notevole importanza iniziare esercizi in acqua in modo da recuperare la confidenza con il carico della posizione eretta. L’ultima fase, quella di rieducazione, prevede il recupero della propriocettività, ossia tutti quegli esercizi mirati a stimolare e rieducare la sensibilità propriocettiva al fine di recuperare la sensibilità articolare indispensabile per rispondere in maniera adeguata alle variabili che provengono dal terreno, e il recupero della forza in modo da diminuire drasticamente le possibilità di incorrere in ricadute. Sono esercizi svolti in presenza di un terapista e tramite l’utilizzo di tavole propriocettive che allenano l’equilibrio della caviglia. Andranno anche fatti esercizi dinamici per il recupero dell’agilità e della resistenza muscolare. È consigliato tenere la caviglia a riposo e attivarla solo ed esclusivamente durante le terapie, in quanto la ripresa sarà gestita del terapista alla quale ci si affiderà. Dopo la fase di rieducazione si applicherà un bendaggio funzionale per prevenire ricadute durante la ripresa delle attività. Nei casi in cui persiste una forte instabilità della caviglia, legata ad una lesione legamentosa importante (spesso colpisce anche più di un legamento) è possibile prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Esso prevederà l’impiego di un tendine prelevato dal ginocchio del paziente e attraverso una tecnica mini-invasiva si andrà a ricostruire i tendini lesionati che sono responsabili dell’instabilità. In questo caso i tempi di recupero si allungheranno e un rientro alle attività sportive ad elevata intensità potrà esserci anche dopo circa 5/6 mesi dall’intervento.

Le fratture invece possono essere di caviglia o del piede. Le fratture di caviglia hanno un’incidenza su donne prevalentemente over 50, spesso obese, in cui si verificano eventi acuti quali cadute; non associabili all’osteoporosi. Le fratture di caviglia si dividono ulteriormente in base alla zona di frattura:

  • Tra i malleoli sono le più frequenti; possono essere mono o bi o tri-malleolari e spesso associate a lussazione in quanto il meccanismo di frattura spesso coinvolge anche i legamenti a causa dell’apertura della pinza malleolare con conesguente lassità della zona e perdita dei rapporti articolari. Nel perone la rima di frattura può coinvolgere i legamenti dei tibio-peroneali che ne aumentano l’instabilità. Il trattamento è praticamente sempre chirurgico, è sufficiente un apparecchio gessato per 30-40 giorni.
  • Sul pilone tibiale; ossia all’estremo distale della tibia, differiscono in base a 3 fattori: semplice o pluriframmentata, extra o intra articolare, chiusa con o senza danno tissutale. In genere queste fratture non sono facili da trattare  in quanto la ricostruzione della parte è piuttosto complicata a causa della scarsa vascolarizzazione della zona. Il trattamento varia dalla riduzione alla trazione e immobilizzazione, segue un lungo periodo di riabilitazione.

Le fratture delle ossa del piede si dividono in :

  • Fratture dell’astragalo: poco frequenti, compromettono la funzionalità del piede. Solitamente è colpito quello che si definisce collo dell’astragalo. Le fratture vengono trattate chirurgicamente, il periodo di riabilitazione è molto lungo in quanto l’astragalo è un osso molto importante ma poco vascolarizzato (il sangue viene irrorato attraverso i legamenti).
  • Fratture del calcagno: avvengono per caduta in piedi dall’alto e spesso, dato il meccanismo traumatico, sono associate a fratture vertebrali. Possono essere extra-articolari o avere ripercussioni intra-articolari (25% contro 75%) con quest’ultime molto più gravi in quanto “scompigliano” tutto il resto le altre articolazioni, in particolar modo della sotto-asrtagalica. Il piede subisce una forte tumefazione a causa dell’abbondante versamento spongioso del calcagno. Nelle fratture semplici è sufficiente un gesso fuori carico per 2-3 mesi.
  • Fratture ossa minori del tarso: quali scafoide, cuboide, cuneiformi. Anche queste fratture non sono molto frequenti perché il tarso è una struttura molto stabile. Sono gravi solo se colpiscono le superfici articolari, in particolare dello scafoide. Se non grave è sufficiente un gesso 45 giorni altrimenti si interviene chirurgicamente.
  • Fratture dei metatarsi e delle falangi: le prime possono coinvolgere uno o più metatarsi localizzati nelle diafisi, nel collo o alla base con la rima disposta in varie direzioni. Quelle composte si trattano con apparecchio gessato 30-40 giorni. Se la frattura avviene al I metatarso è obbligatorio trattarle chirurgicamente in quanto bisogna stabilizzarlo; la frattura al V è leggermente più frequente ed è causata da trauma distorsivo a origine misconosciuta, solitamente non comprende l’avampiede. Il meccanismo traumatico è una violenta inversione del piede che stressa il tendine del peroneo breve che strappa la base del metatarso su cui si inserisce. Anche in questo caso è necessaria la chirurgia. Le fratture delle falangi sono provocate da trauma diretto, è sufficiente contenerle con la stecca e molto raramente si finisce sotto i ferri.

Frattura da stress: sono definite come fratture da sforzo, causate da una sollecitazione ripetuta data da calzature non adatte o gesti tecnici non ben eseguiti, molte volte figlie di condizioni delle ossa indebolite da diversi possibili fattori: amenorrea (mancanza di mestruazioni), osteopenia, overtraining. I sintomi sono lievi e subdoli, il dolore cronico si accentua con l’attività e si localizza quasi sempre nel II metatarso: la Rx diventa attendibile solo dopo la formazione del callo osseo di riparazione. La terapia più efficace rimane il riposo, plantare rigido o eventuale apparecchio gessato.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

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