Le patologie del rachide dorsale

INDICE:

  1. Introduzione
  2. Patologie
  3. Bonus track: i corsetti ortopedici

1. INTRODUZIONE

A livello di insorgenza le patologie sul tratto dorsale sono minori rispetto al tratto lombare e al tratto cervicale. La tipologia di problematiche sono a grandi linee le stesse che si riscontrano sul rachide in toto. Una prima divisione che possiamo mettere in pratica è quella tra le sindromi dolorose vertebrali e le deformità vertebrali. Riguardo al primo gruppo sono sicuramente le affezioni che colpiscono maggiormente il rachide dorsale: sono patologie a carattere degenerativo quali artrosi e discopatie. Le deformità vertebrali invece occupano il secondo posto ma risultano essere le più frequenti nell’età dello sviluppo; tra esse troviamo scoliosi e ipercifosi alle quali, molte volte, si aggiungono altre malformazioni come possono essere la scapola alata congenita o spondilosi. In età avanzata troviamo sempre casi di ipercifosi ma secondarie a osteoporosi o, in altri casi, a scoliosi degenerativa. Non ultimi i traumi vertebrali che costringono a un periodo di invalidità temporanea.

A livello sintomatologico non si riscontrano grandi limitazioni funzionali in quanto il rachide dorsale risulta essere meno mobile rispetto ai restanti tratti. Se ti sei perso le patologie del distretto precedente clicca QUI per leggere l’articolo.

La dorsalgia può avere origine vertebrale o extra-vertebrale quali patologie cardiache, gastriche, esofagee, epatiche (avvertire dolore sulla regione scapolare destra può essere segno di disturbi alle vie biliari).

Lesioni AtraumaticheDeformità (scoliosi e ipercifosi)
Discopatie
Artrosi
Lesioni TraumaticheFratture

2. PATOLOGIE

1. DEFORMITA’ VERTEBRALI: quando il bilanciamento della colonna viene alterato per vari motivi si ha come conseguenza una modificazione delle curvature normali o alla comparsa di deformità vere e proprie. Ricordiamo che le curve fisiologiche del rachide del corpo umano sono quattro: lordosi cervicale, cifosi dorsale, lordosi lombare, cifosi sacrococcigea. Quando una curva del rachide può definirsi deforme? Sul piano frontale si ha un minimo di tolleranza e di limiti fisiologici; si ritiene patologica una curva che sia uguale o maggiore di 10°.

Sul piano sagittale invece è più complicato individuare una curva patologica, alcuni autori ritengono ancora un limite fisiologico una curvatura dorsale tra i 30° e 50°.

Scoliosi: per scoliosi si intende una deviazione laterale maggiore tra i 5° e 10° e rotatoria della colonna vertebrale. Di scoliosi ne esistono di diversi tipi anche se è possibile fare una distinzione in scoliosi vere (o scoliosistrutturali non reversibili) e atteggiamenti scoliotici (o scoliosi non strutturali reversibili); queste ultime in particolare sono curve temporanee assunte dal rachide come difesa per esempio da dolore lombare intenso oppure secondarie a dismetria degli arti inferiori con obliquità pelvica. Le scoliosi vere possono essere classificate in base all’eziologia: possiamo trovare scoliosi idiopatiche, congenite, neuro-muscolari, da altre cause. Ovviamente la scoliosi non è una patologia propria del tratto dorsale, esistono infatti scoliosi cervico-dorsali, dorsali, dorso-lombari, lombari, a doppia curva primaria. In base all’entità della curva  si dividono in:

  • Molto lievi: curva <15°
  • Lievi: curva compresa tra 15° e 20°
  • Marcate: curva compresa tra 30° e 45°
  • Molto marcate: curva >45°

Perché curare la scoliosi? Per motivi funzionali di ordine biomeccanico di postura e tutte le alterazioni che ne possono conseguire anche a distanza di anni (esempio artrosi dolorosa);  per motivi di funzionalità organica come la respirazione, l’attività cardiaca, la qualità e la durata media della vita; per motivi estetici.

Tra i vari elementi da considerare durante la valutazione del paziente  il gibbo costale è sicuramente famoso. Si invita il paziente a flettersi in avanti con il collo e la testa in avanti e pendenti, mani palmo a palmo. In questa posizione si riesce a notare l’eventuale presenza di una prominenza posteriore delle coste, il gibbo per l’appunto. Tale caratteristica è data dalla rotazione delle vertebre toraciche che trascinano le coste indietro dalla parte della convessità della curva. All’esame radiografico è possibile determinare varie caratteristiche della scoliosi considerando vari punti:

  1. Il livello della curva primaria, serve ad individuare la curva più importante per poi verificare la presenza di eventuali curve di compenso (quelle di minor entità).
  2. L’entità della curva misurabile con il metodo degli angoli di Cobb. Come? Si prolungano i piatti vertebrali superiore della vertebra craniale e inferiore della vertebra caudale; il punto di incontro delle linee determinerà un angolo che indicherà la gravità della curva.
  3. L’entità della rotazione della vertebra che è apprezzabile osservando i peduncoli vertebrali (cosiddetti “occhi” della vertebra), in condizioni normali sono simmetrici rispetto alla linea mediana e tanto più la simmetria è persa tanto più la rotazione è marcata.
  4. Grado di maturazione dello scheletro: si valuta osservando l’entità della copertura dell’osso iliaco del nucleo di ossificazione, il cosiddetto Risser Test (si rende quindi necessaria una RX del bacino); esso si esprime numericamente da 0 a 5 dove 0 è assenza di epifisi e 5 è la completa fusione dell’epifisi al nucleo dell’ileo. Un Risser test a valutazione 5 significa che la maturazione dello scheletro è compiuta o prossima alla terminazione.
  5. Ulteriori osservazioni possono essere la dismetria degli arti inferiori, la deformazione della vertebra apicale della curva, lo strapiombo laterale.
  • Scoliosi idiopatica: in base all’età di insorgenza  la scoliosi idiopatica viene suddivisa in 3 categorie: infantile (1-3 anni), giovanile (4-10 anni), adolescenziale. La scoliosi idiopatica infantile è spesso associata ad altre malformazioni; in alcuni casi regredisce da sola mentre in altri è necessario l’utilizzo di un corsetto gessato e tutori. Anche quella giovanile tende all’auto regressione ma in casi più gravi, quando corsetti e tutori non dovessero dare i risultati sperati si può procedere chirurgicamente. L’adolescenziale invece è la più comune, riguarda tra 2% e 3% della popolazione e da sola rappresenta il 90% delle scoliosi totali, si manifesta nella prima adolescenza. La causa delle scoliosi idiopatica non è nota; al momento si ritiene abbia origine genetica a eziologia multifattoriale.

Trattamento: la maggior parte delle scoliosi idiopatiche non raggiungono gravità tali da richiedere corsetti o tutori e ancor meno la necessità chirurgica; nella maggior parte dei casi la terapia più indicata sono esercizi terapeutici in aggiunta ad un monitoraggio costante e controlli regolari. Riguardo agli esercizi terapeutici in realtà non è ancora stata verificata la loro influenza sul miglioramento della scoliosi pertanto si fa affidamento all’esperienza sul campo: pare molto utile rinforzare gruppo muscolari specifici quali addominali e glutei e cercare di prevenire le contratture dell’anca. Importante è invece la mobilità della colonna e miglioramento degli archi di movimento. È altresì dimostrato che il corsetto ortopedico è il trattamento più efficace; l’obiettivo del corsetto è quello di immobilizzare e correggere la posizione patologica della zona. I corsetti sono indicati per curve scoliotiche in progressione che rimangono in un range di 25°-45° circa, tra questi il corsetto Milwaukee è stato il primo a raggiungere tale risultato. Mediamente il trattamento con corsetto dura dai 1.5 ai 2 anni fino a dimostrazione di risultati da Rx finale. Riguardo al trattamento chirurgico è indicato sempre e solo in curve gravi >40°; in breve l’intervento si articola in due fasi: nella prima si applica direttamente sulla colonna una strumentazione metallica allo scopo di “aggiustare” fisicamente la curva mentre nella seconda fase, una volta ottenuto il massimo risultato possibile, si procede con l’artrodesi (si rende statica la colonna  tramite mezzi di sintesi quali viti o altro allo scopo di favorire l’osteogenesi in posizione corretta).

Scoliosi di altra origine: uno dei fattori da considerare della scoliosi è l’età di insorgenza: se la scoliosi è già presente dalla nascita allora si parla di scoliosi congenita, se si manifesta nei primi anni di vita può trattarsi di idiopatica o di origine neuro-muscolare mentre se è presente negli anni della prima adolescenza è quasi sicuramente di origine idiopatica. Nel caso in cui si è di fronte ad una scoliosi in età adulta è molto frequente riscontrare altre malattie associate come osteoporosi o malattie degenerative discali o ossee, malattie metaboliche, malattie infettive o tumorali. Solitamente nel bambino non sono dolorose.

  • Scoliosi congenite: sono di natura ossea o difetti di segmentazione. Oltre l’80% sfociano in curve gravi anche fino a 60°, sia per motivi strutturali dell’osso stesso in quel preciso periodo di vita, sia per evoluzione nel tempo. Il trattamento è spesso quello chirurgico, seguito da un periodo piuttosto impegnativo di fisioterapia.
  • Scoliosi neuromuscolari: hanno insorgenza media poco più precoce rispetto alle idiopatiche, solitamente associabili ad altre patologie quali la neurofibramatosi, paralisi cerebrale infantile, distrofia muscolare di Duchenne. Le curve fino a 30° si trattano solitamente con corsetto, >30° si interviene chirurgicamente.
  • Scoliosi sintomatiche post-traumatiche o post-infettive: sono conseguenti a traumi o distruzioni ossee dovute a infezioni (stafilococco aureo, tubercolosi ecc) che comportano un collasso vertebrale asimmetrico, solitamente in rotazione.

Ipercifosi dorsale: viene considerata curva fisiologica quando misura tra i 30° e 50° anche se tra i 40° e 50° è da considerare borderline. Esistono varie forme di ipercifosi:

Ipercifosi posturale: colpisce maggiormente i giovani adolescenti; non è da considerarsi una deformità bensì un paramorfismo (potremmo semplificare il termine con scorretto atteggiamento posturale). Colpisce più spesso il sesso femminile a causa di una disparità di crescita tra struttura ossea e muscolatura, da qui il termine “astenico”, altro termine per definire tale patologia. Di conseguenza si evidenzia un aumento della lordosi lombare che aumentano a dorso flesso e si annullano in posizione supina. L’ ipercifosi dorsale crea la “gobba”, definibile come una deformità simmetrica dei due emitoraci. Questa definizione è molto importante per differenziare dalla “gobba” della scoliosi perché, a differenza della ipercifosi, non c’è una simmetria dei due emitoraci. Non è quasi mai presente dolore a livello vertebrale, non c’è rigidità vertebrale né limitazione funzionale. Solitamente si associano un torace lungo e piatto a respirazione addominale, ginocchio valgo, piede piatto. Assenti lesioni ossee. Il trattamento solito previsto è il rinforzo muscolare attivo. Nella maggior parte dei casi l’ipercifosi posturale si corregge spontaneamente alla fine dell’accrescimento previo comunque percorso di correzione posturale, vita sana, sport, esercizi di mobilità.

Malattia di Scheuermann: è definita anche dorso curvo osteocondritico perché è precisamente la localizzazione vertebrale delle osteocondrosi dovuta all’alterazione dei centri di ossificazione degli anelli di cartilagine delle vertebre. La malattia ha insorgenza nell’età giovanile e colpisce più frequentemente il genere maschile. È, in genere, più pronunciata e dolorosa rispetto all’ipercifosi posturale. Il dolore, vero elemento differenziale, almeno inizialmente, rispetto alla posturale, è vivo e costante soprattutto dopo sforzo e fatica ancora di più quando è localizzata sul tratto di passaggio dorso-lombare. La curva non è correggibile anche se tende alla guarigione spontanea in 1-2 anni; può essere causa di artrosi dolorosa in età adulta complice il fatto dalla presenza di deformità vertebrali, restringimento degli spazi discali, irregolarità dei piatti vertebrali, deformazione a cuneo delle vertebre coinvolte (3 o più). Il trattamento ai primi segni di malattia è quello posturale, quando la deformità non si è ancora manifestata, in aggiunta a corsetti e gessi correttivi. In caso di deformità molto avanzata si utilizzano gessi confezionati anche se bisogna intervenire tempestivamente perché il rischio recidive è piuttosto alto dopo la rimozione. La chirurgia si applica solo in casi gravi di curve >70°.

Cifosi congenite: derivano da anomalie congenite delle vertebre deformate a cuneo con curve anche fino al 90° con altre malattie neurologiche e malformazioni. il trattamento è prettamente specialistico.

Cifosi secondarie: solitamente è una deformità a piccolo raggio conseguenti a varie malattie o fratture che creano modificazioni posturali delle vertebre. Tra le possibili cause possono essere neuro-muscolari (paralisi, poliomielite), rachitismo, osteoporosi, spondiliti, fratture. Curando la causa primaria si corregge anche la cifosi che ne è secondaria.

2. DISCOPATIA DEGENERATIVA O ERNIA: per ernia si intende una sporgenza o fuoriuscita del nucleo polposo del disco intervertebrale, che può andare a comprimere le radici nervose dirette agli arti superiori, e in alcuni casi anche il midollo spinale (mielopatia). Il disco ha la funzione di diminuire gli attriti ossei tra i corpi vertebrali, ma quando questi si avvicinano tra di loro in seguito a sforzi o movimenti errati, tendono a schiacciare i dischi causandone la migrazione verso le strutture midollari. Attorno al nucleo vi è l’anello fibroso formato da una successione di fasci concentrici a decorso obliquo e incrociato rispetto ai fasci vicini. Le fibre in periferia sono più verticali e man mano che ci avviciniamo al nucleo diventano sempre più orizzontali. Il tutto forma il disco intervertebrale che a livello cervicale è quello con lo spessore più basso di tutta la colonna, ma allo stesso tempo quello con la mobilità maggiore.

Sotto pressione assiale, la sostanza del nucleo polposo può migrare gradualmente in varie direzioni. Se le fibre dell’anello fibroso sono ancora forti e resistenti, una forte pressione può determinare il cedimento dei piatti vertebrali, mentre invece se le fibre dell’anello risultano degenerate (fenomeno che incomincia a evidenziarsi dai 25 anni circa) si possono produrre lacerazioni delle stesse causando la migrazione progressiva della sostanza gelatinosa. Le migrazioni anteriori sono molto rare, quelle posteriori e postero/laterali sono più frequenti dovuto al fatto il legamento vertebrale comune posteriore è più debole e meno spesso.

Si possono presentare diverse casistiche:

  • Nel primo caso può rimanere completamente unita al nucleo e bloccata sotto il legamento vertebrale comune posteriore ed è ancora possibile farla tornare in sede con delle trazioni vertebrali. Si parla quindi di ernia non esposta o protrusa.
  • Se peggiora potrebbe perforare il legamento vertebrale comune posteriore, migrando quindi verso il canale. Si parlerà di ernia del disco detta espulsa o estrusa.
  • In altri casi potrebbe rimanere bloccata sotto il legamento, mentre le fibre dell’anello si sono richiuse escludendo ogni possibilità di ritorno in sede normale.
  • L’ultimo caso è rappresentato dalla migrazione del nucleo fino al legamento comune vertebrale posteriore che non si lacera ma rimane intanto facendo scivolare l’ernia verso l’alto o verso il basso. In questo caso si parlerà di ernia migrante sotto-legamentosa.

Le cause principali sono caratterizzate dallo schiacciamento del disco intervertebrale, il quale può derivare da decorso naturale di invecchiamento, dal mantenimento di posture errate, da spondilosi, da disallineamenti vertebrali, da deterioramento dell’anello fibroso, da traumi violenti e improvvisi, ma anche da sforzi eccessivi e tensioni muscolari, senza dimenticare una piccola parte che è più predisposta a questo tipo di patologie per questioni genetiche.

3.ARTROSI: è la malattia degenerativa di gran lunga più frequente e da sola corrisponde al 72% di tutte le malattie articolari, essa rappresenta anche la causa più diffusa di invalidità giornaliera per limitazione funzionale. L’artrosi è una malattia strettamente legata alla funzione articolare ed è una manifestazione di logorio e consumo dei tessuti, in particolare quelli cartilaginei, che sono stati sottoposti a stress eccessivi e/o per tempi eccessivamente prolungati. L’artrosi è presente già in molti giovani adulti anche se in maniera asintomatica o estremamente moderata. Con l’invecchiamento le cartilagini vanno incontro a modificazioni con l’aumento di rischio di sviluppo di artrosi, quando si parla di artrosi riferite alla colonna vertebrale si fa riferimento a spondiloartropatie dove la più famosa e particolare nel suo genere si rivela essere la “spondilite anchilosante” (vedi capitolo di riferimento sulle patologie del rachide lombare cliccando QUI).

Le artrosi, nonostante le diverse eziologie, conducono tutte ad un punto finale, nel senso che molte patologie traumatiche e non, portano all’artrosi o allo sviluppo precoce di essa. I sintomi sono quasi sempre gli stessi: artralgie solitamente ingravescenti prima solo diurni più intesi dopo essere rimasti a lungo nella stessa posizione (sdraiata o seduta). In alcuni casi è possibile riscontrare gonfiore e tumefazione. E’ presente nella maggior parte dei casi un atteggiamento coatto e limitazione funzionale  dell’articolazione nel tentativo di difesa dal dolore. La terapia tutt’ora mira a controllare il dolore, prevenire la progressione (comunque inevitabile) della malattia, migliorare l’articolarità della zona, migliorare la qualità della vita. Discreti successi rappresentano anche gli interventi di chirurgia per l’artrosi ed hanno ridotto l’uso delle varie forme di FKT.

Esercizi di ginnastica dolce associati a fangoterapia e balneoterapia rappresentano la terapia più comune per l’artrosi.

4.FRATTURE DORSALI: a livello dorsale le lesioni di origine non nervosa (amieliniche)  più comuni sono le fratture. Esse avvengono in seguito a traumi diretti ad alta energia cinetica quando l’osso è sano, possono presentarsi anche fratture dopo traumi di entità minore quando il tessuto osseo è già compromesso da altre patologie come ad esempio osteoporosi, tumori o affezioni proprie. La sede di frattura è solitamente localizzata sul corpo vertebrale, talvolta può essere coinvolto anche l’arco o ambedue contemporaneamente. Il meccanismo di frattura ne determina la morfologia (a taglio, in rotazione ecc). Le fratture più gravi sono le più gravi perché sono quelle che hanno spostamenti maggiori, più instabili e maggiormente esposti a rischio di danno neurologico. Il trattamento è quasi sempre incruento mediante busti e corsetti opportuni.

3. BONUS TRACK: I CORSETTI ORTOPEDICI

È stato dimostrato che l’utilizzo dei corsetti ortopedici nelle patologie scoliotiche si rivela il più efficace. L’obiettivo del corsetto è quello di immobilizzare e correggere la posizione delle articolazioni patologiche del rachide. I corsetti ortopedici sono indicati per arrestare la progressione delle curvature scoliotiche comprese tra 20° e 45°.

Il primo corsetto che ha raggiunto tale scopo è stato il corsetto Milwaukee. È formato da una sezione pelvica su misura, due aste posteriori, un’ asse anteriore, un collare. Questo tipo di corsetto non aderisce al tronco; il suo compito è quello di “allungare” le curve scoliotiche tramite una spinta diretta all’apice delle curve. Veniva prescritto per scoliosi di qualsiasi livello, soprattutto per quelle toraciche. Al giorno d’oggi questo corsetto non viene quasi più utilizzato per svariati motivi, dal non essere troppo gradito dal paziente in quanto molto ingombrante e penalizzante, soprattutto per via del collare con un forte rischio quindi di non seguire la cura con le giuste dosi (es. portato per un tempo giornaliero insufficiente e quindi totalmente inutile dal punto di vista terapeutico), ad un fatto puramente biomeccanico: il corsetto appiattisce totalmente la cifosi dorsale e provoca una cifosi lombare creando così quella che è definita come inversione di curva con altri problemi poi in età adulta. Pertanto la maggior parte dei casi è curato con corsetti “bassi”, dove per bassi intendiamo corsetti toraco-lombari per scoliosi aventi apice limite T6. Le tempistiche sono variabili da scoliosi a scoliosi; generalmente si parte con 22 ore e tolto per l’igiene personale e gli esercizi, quando le curve si sono stabilizzate si porta solo di notte. Periodo medio di corsetto varia tra i 18 e 24 mesi. È necessaria comunque Rx di controllo.

I casi più difficili da valutare sono:

  • Curve gravi per le quali è necessario, se non inevitabile, un primo intervento gessato se non addirittura chirurgico (curve >50°).
  • Curve alte: cervico-dorsali e dorsali alte per le quali è necessario un corsetto ascellare che riesce ad agire fino a T3; se la curva si prolunga e quindi interessa anche la zona cervicale abbiamo 3 strade: trascurarla se la curva è lieve, correggere la curva tramite un lavoro posturale sui muscoli della testa e del collo sbilanciando la curva alla base (solo se la curva non è troppo grave), utilizzare collari o emicollari solo in casa. Se tutto questo non funziona allora si può discutere di Milwaukee. È comunque sconsigliabile trascurare una curva scoliotica in quanto le conseguenze  possono essere assai gravi anche se difficilmente trascinabili fino all’età adulta, dall’ asimmetria delle spalle (problema per lo più estetico), all’asimmetria di partenza del collo (problema più funzionale, possibile causa di futuri dolori cervicali).
  • Curve infantili: è sufficiente cambiare spesso il corsetto per impedire un’eccessiva costrizione del tronco.

Alla luce dei fatti il corsetto Milwaukee non è più preferibile ad altri tipi di corsetto in quanto è sì anatomicamente efficace, ma pecca in alcuni aspetti quali la funzionalità futura della colonna e la condizione psico-sociale del soggetto che porta il corsetto. Non è in discussione che tutto dipende dalla qualità del corsetto, qualsiasi esso sia: un Milwaukee fatto bene è più efficace di un corsetto basso fatto male.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition