Le patologie del gomito

INDICE:

  1. Lesione delle parti molli
  2. Artropatie del gomito
  3. Instabilità del gomito
  4. Lesioni traumatiche

Il dolore al gomito è una patologia molto invalidante, solitamente avviene per sovraccarico e usura da lavoro o da sport. Più raro per trauma diretto. Altri fattori possono essere l’immobilità prolungata, una problematica al plesso brachiale in quanto la parte nervosa si irradia nel gomito, problematiche distali ascendenti (mano/carpo) o discendenti (spalla), mancata mobilità o importante riduzione di essa. Carpo-gomito-spalla-scapola-collo sono tutte zone da prendere in considerazione quando si valuta il gomito.

1. Lesione delle parti molli Epicondilite
Epitrocleite
Borsite pre-olecranica
Rottura del tendine distale del bicipite brachiale Tendinite del tricipite
2. Artropatie del gomito Artrosi
Artrite reumatoide
Osteocondrite dissecante
3. Instabilità del gomito  
4. Lesioni traumatiche Pronazione dolorosa
Fratture di gomito

1.LESIONE DELLE PARTI MOLLI

Epicondilite

È sicuramente la causa per eccellenza di dolore al gomito. Comunemente chiamata “gomito del tennista” è sinonimo di sindrome dolorosa che si manifesta in una discreta percentuale (30-40%) in soggetti che giocano a tennis; tuttavia in generale l’epicondilite colpisce soggetti occupati in attività che richiedono attività manuali ripetitive come può essere l’uso della tastiera del pc piuttosto che l’avvitamento per una vite, sollevare pesi o utilizzo di macchinari che producono vibrazioni. Si tratta di tendinopatia inserzionale a carattere degenerativo e non infiammatorio (nb il suffisso “ite” per le infiammazioni, qua si parla di “ia”). Dal punto di vista clinico colpisce soggetti tra i 30 e i 50 anni che lamentano un’insorgenza progressiva del dolore localizzato sulla faccia laterale del gomito in occasione delle attività lavorative che comportano movimenti estensione del polso o della mano e di rotazione esterna dell’avambraccio (es. rovescio del tennis). Un test veloce, oltre alla palpazione dolorosa della parte, è la richiesta di sollevare il 3 dito contro resistenza, tale movimento provoca dolore oppure chiedere al paziente di sollevare una sedia con il palmo rivolto verso l’alto.

Il trattamento più efficace e tempestivo è quello di eliminare la fonte di dolore correggendo o eliminando gesti sbagliati, per il resto si esegue sempre lo stesso procedimento per le lesioni delle altre parti molli: riposo, crioterapia prima e termoterapia poi, analgesici e FANS se il dolore risulta molto accentuato. Utili ovviamente la terapia strumentale e l’uso di ortesi, solitamente costituiti da un bracciale che avvolge il gomito per diminuire il sovraccarico funzionale a livello dell’inserzione sull’epicondilo.

Gli esercizi terapeutici sono il vero inghippo; si inizia con dello stretching passivo ed attivo per poi passare al vero e proprio rinforzo dei muscoli estensori e flessori e prono-supinatori dell’avambraccio. L’intervento chirurgico si effettua nei casi più gravi anche perché il periodo di riabilitazione è piuttosto lungo, dai 4 ai 6 mesi e non dopo aver riappreso il gesto corretto e modificando le abitudini lavorative/sportive. Possono essere effettuate infiltrazioni locali anche se c’è un discreto rischio di aggravare la situazione nei 1-2 giorni successivi.

Epitrocleite

Definita anche epicondilite mediale o anche “gomito del golfista” presenta caratteristiche simili all’epicondilite laterale ma molto meno frequente e colpisce i muscoli flessori e pronatori; molto frequente in atleti che praticano sport di lancio. Il dolore si irradia lungo il lato interno dell’avambraccio. Molte volte questa sintomatologia viene confusa con la compressione del nervo ulnare (nel dubbio eseguire test di Froment o del giornale per verificare se presente una parestesia della faccia palmare del V e IV dito associate a ipotrofia dell’eminenza tenar + deficit adduzione mignolo e pollice) oppure può essere confusa dell’egresso toracico.

Il trattamento è simile a quello dell’epicondilite, attenzione solo alla vicinanza del nervo ulnare.

Borsite pre-olecranica

La borsa sottocutanea si trova in corrispondenza dell’apice dell’olecrano e del tendine del tricipite. È suscettibile a traumi e frizioni reiterate (come nella presenza di osteofiti, oppure in atleti che praticano lotta o in altre attività che comportano sollecitazioni ripetitive prolungate). Da acuta prima può sfociare in cronica. All’ispezione si evidenzia tumefazione circoscritta e poco dolorosa ma dolorabile alla palpazione diretta e accentuata in flex >90°, zona fluttuante a causa del liquido sinoviale presente. Da non confondere con segni di gotta o noduli dati da artrite reumatoide.

Il trattamento prevede solitamente cure farmacologiche e terapie fisiche antalgiche, nei casi più importanti si può procedere con aspirazione del liquido, soprattutto se infetto o peggio ancora alla rimozione chirurgica della borsa.

Rottura del tendine distale del bicipite

Non è da intendersi come vera e propria rottura bensì un distaccamento inserzionale sulla tuberosità bicipitale del radio; se ti sei perso la descrizione del bicipite brachiale puoi rinfrescarti la memoria cliccando QUI. È molto meno frequente come tipo di rottura rispetto a quella del capo lungo del bicipite ma, a differenza di questa, comporta una sensibile riduzione della forza, fino al 40%. Clinicamente colpisce over 40 con pre-esistenti degenerazioni tendinee, soprattutto chi svolge lavori pesanti. Sensazione riferita è di strappo con dolore forte al gomito che però decresce lentamente. Si può apprezzare però una tumefazione della zona interessata (III inferiore della faccia anteriore del braccio, ossia dove troviamo il ventre muscolare); alla palpazione non si apprezza più il cordone fibroso a livello del gomito quando questo viene flesso. Ogni diagnosi si conferma con RM o eco.

Trattamento chirurgico con reinserzione del tendine distaccato.

Tendinite del tricipite

Anche questo tendine subisce lesioni da sovraccarico funzionale essendo esso il principiale estensore di gomito; si tratta solitamente di entensopatia che si manifesta con dolore alla richiesta di estensione di gomito contro resistenza e/o alla flessione passiva. Il paziente riferisce una sensazione di scrocchio dovuta alla sublussazione del tendine sull’epitroclea. Attenzione a non confondere con sublussazione del nervo ulnare dalla doccia epitrocleo-olecranica.

Il trattamento prevede la sospensione delle attività dannose, cure fisiche e manipolazione delle parti molli. Da considerare tutta la catena cinetica della spalla con esercizi da eseguire progressivamente con carichi e resistenze adeguate. In un primo periodo gli ortesi limitanti l’estensione può risultare utile.

2.ARTROPATIE DEL GOMITO

Artrosi

Può essere primitiva o secondaria; solitamente si riscontra in soggetti che svolgono lavori pesanti con macchinari che producono vibrazioni oppure negli atleti lanciatori ma è anche piuttosto frequente l’artrosi post-traumatica che si verifica in seguito ad un danno primario della cartilagine o a distanza di anni post-intervento chirurgico. L’iter del dolore è lo stesso come negli altri casi di artrosi: dolore prima solo post-attività, poi anche a riposo associato a limitazione funzionale progressiva. Possono svilupparsi osteofiti soprattutto sul contorno articolare e diventano il principale ostacolo al movimento: se si creano intorno alla coronoide il movimento limitato sarà la flessione, se invece sono più sull’olecrano il movimento limitato sarà l’estensione. Una complicazione piuttosto frequente è la compressione del nervo ulnare data dall’ispessimento della capsula, specie in un gomito valgo. La rottura degli osteofiti può dare vita ai cosiddetti “topi articolari” che sono dei corpi liberi intra-articolari solitamente apprezzabili posteriormente nella fossa olecranica. Se qualche termine specifico proprio del gomito non ti è chiaro rinfrescati le idee cliccando QUI.

Il trattamento è uguale per le altre forme di artrosi.

Artrite reumatoide

Quando si parla di quella giovanile è la causa principale di distruzione dell’articolazione del gomito. Si tratta di una sinovite reattiva simmetrica con erosioni osteo-cartilaginee che possono comportare la distruzione e la deformazione dei capi ossei articolari con conseguente instabilità articolare. Vi possiamo trovare tumefazione con versamento intra-articolare con dolore ed ispessimento della membrana sinoviale. Sono compromessi i movimenti quotidiani e all’esame radiografico si possono apprezzare erosioni e riduzione della rima articolare.

Il trattamento è essenzialmente farmacologico, tutori rigidi possono aiutare. Nei casi gravi e di deformità articolare si può pensare alla protesi.

Osteocondrite dissecante

Se localizzata nel gomito prende il nome di malattia di Panner ed è molto meno frequente rispetto al ginocchio. Solitamente colpisce i bambini maschi e gli adolescenti. Si localizza nel condilo  omerale e irradia il dolore nella parte laterale del gomito che peggiore con l’attività, in alcuni causa limitazione funzionale e più raramente in blocchi articolari se vi sono corpi mobili.

Il trattamento prevede la sospensione delle attività lavorative e sportive. Se vi sono corpi liberi vanno asportati chirurgicamente. Il percorso riabilitativo è quello di default.

3.INSTABILITA’ DEL GOMITO

L’instabilità di gomito viene definita come una lesione che destabilizza il gomito a causa di un danno superficiale articolare delle strutture legamentose. Gli elementi articolari coinvolti che contribuiscono alla stabilizzazione sono:

  1. Capitello radiale che è uno stabilizzatore secondario anti-valgo se il legamento collaterale interno è integro; se fosse rotto il capitello radiale offre anche resistenza all’instabilità rotatoria postero-laterale
  2. Olecrano contribuisce a mantenere stabile l’articolazione omero-ulnare in base alla sua integrità, le fratture che riducono il suo volume over 50% inducono instabilità.
  3. Coronoide, che perde la sua funzione stabilizzatrice quando manca per il 50%

I legamenti del gomito invece contribuiscono alla sua stabilità per il 50% circa, l’altro 50 è dato dalle ossa, tranne che per la completa estensione in cui i legamenti non centrano niente.

  • Lesione/Insufficienza di LCL: LCL è un complesso di fasci che dall’epicondilo si estendono e circondano il capitello radiale per andarsi ad inserire sul collo del radio e sull’ulna. Una lesione a questa parte è poco frequente perché solitamente gli eventi traumatici che causano poi instabilità interessano il legamento interno. Nel caso comunque fosse presente una lesione a LCL si tratta con gesso per 3 settimane e poi tutore. Da questa lesione può derivare instabilità postero laterale cronica, gomito si “inceppa”, si muove in modo anomalo e manifesta dolore. Test del pivot-shift (vedi immagine) positivo. Oltre ad esso possiamo provare una sollecitazione a gomito in flex 90 e l’avambraccio in completa supinazione ; questi movimenti comportano una traslazione laterale del gomito.

Trattamento: sconsigliata la ricostruzione chirurgica se l’instabilità è cronica; comunque vi è immobilizzazione in flex 90 per 10-15 giorni e poi tutore bloccato in estensione 30. Segue riab evitando manovre in estensione, supinazione e varismo.

  • Lesione/Insufficienza di LCM: LCM è il legamento che da più stabilità in valgismo e rotazione del gomito. Due fasci: ant e post + una parte trasversale. Quello anteriore è responsabile della stabilità del valgismo fino a flex 120. La lesione di LCM è osservata nei lanciatori per sollecitazioni eccessive in valgo (nello specifico nelle ultime fasi del carico prima del lancio, è qui che vi sono gli stress maggiori). La lesione di LCM può avvenire anche in occasione di trauma acuto e deve sempre attivar un campanello di allarme per la rottura del capitello radiale o del condilo omerale. Comunque nella maggior parte dei casi è figlio di azioni reiteranti in valgo che stressano il gomito. Test positivo in valgo con gomito in flex 25 e omero extra-ruotato. Dolorabilità maggiore sull’ulna che è anche la sede dell’inserzione perché è li solitamente che avviene la lacerazione.

Il trattamento consiste nel riposo, ghiaccio e Fans in acuto. A volte è necessario un intervento chirurgico di riparazione/ricostruzione del legamento. Segue un lungo periodo di riabilitazione (da 45 gg a 6 mesi).  

4.LESIONI TRAUMATICHE

Pronazione dolorosa

Si tratta di una sub-lussazione del capitello radiale, solitamente avviene ai bambini in età tra i 2 e i 6 anni perché quei cretini dei genitori li tirano per le braccia. Il bambino che tende a cadere viene sollevato per il braccio e quindi il gomito viene pronato e l’azione forzata fa sub-lussare il capitello. Si può avvertire uno schiocco e il bambino assume una posizione di difesa in flessione + pronazione dell’avambraccio,  non si fa toccare e non muove l’arto.

Il trattamento comporta la riduzione della sub-lussazione: si flette il gomito a 90 e tenendo fermo il con una mano e il pollice sul capitello si esegue una rapida supinazione  e si riduce nella maggior parte dei casi. Superata la paura il bambino torna a muovere il braccio normalmente.

Fratture di gomito

Nel bambino le fratture del gomito sono frequenti e possono interessare omero o radio o ulna nelle loro componenti. Non è raro trovare degli spostamenti di frammenti che possono complicare la frattura con lesioni vascolo-nervose.

Il trattamento è quasi sempre incruento trazionando il gomito e immobilizzandolo con il gesso. La complicazione peggiore che si può avere  è la sindrome compartimentale: le fratture non ben curate possono portare a limitazioni o deformità in varismo/valgismo.

Altre lesioni possono essere il distaccamento epifisario del capitello radiale il quale va ridotto con fili metallici. Altre lesioni ancora possono essere fratture del condilo omerale, dell’epitroclea o epicondilo per avulsione soprattutto fino ai 12 anni in quanto in quella zona è presente cartilagine di accrescimento. Nell’adulto si verificano più frequentemente fratture inter-condiloiedee e sopra-condiloidee che possono creare frammentazione dell’estremo distale dell’omero e non sempre è facile una riduzione incruenta. Più frequenti ancora sono le fratture dell’olecrano con risalita con risalita e conseguente coinvolgimento del tricipite. Le fratture dell’estremo prossimale del radio ne coinvolgono la testa ed il collo; queste fratture si associano a lesione di LCM e quindi di instabilità del gomito. Anche la frattura della troclea  e  dell’estremo prossimale dell’ulna sono fratture che comportano un deficit di stabilità.

Le fratture sono di semplice intervento chirurgico, il problema è la lunga riabilitazione.

Fratture diafisarie dell’avambraccio: possono essere biossee o isolate, sono comunque lente a consolidare perché vi è una buona parte di osso corticale. Se non sistemati in maniera corretta, una volta consolidata, possono creare limitazioni funzionali importanti in prono-supinazione.

Esistono 2 tipi di fratture di questo genere:

  • Fratture-lussazione di Monteggia: frattura diafisaria del terzo superiore e terzo medio dell’ulna associata a lussazione del capitello radiale.
  • Frattura-lussazione di Galeazzi: meno frequente, frattura diafisaria fra terzo medio e terzo inferiore associata a lussazione dell’estremo distale dell’ulna.

Lussazione di gomito: sia negli adolescenti che negli adulti sono posteriori al 80% dei casi e possono essere complicate da lesioni vascolo-nervose. Molto importante rappresenta la riabilitazione per il recupero funzionale.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]