Le patologie del ginocchio

1. Introduzione

Il ginocchio è un’articolazione molto complessa dal punto di vista biomeccanico, il cui ruolo principale è quello di avvicinare o allontanare la gamba dalla parte posteriore della coscia. Questa articolazione è molto importante per la deambulazione e la stazione eretta, con il suo sistema legamentoso e meniscale provvede allo scarico di tutte quelle forze di compressione esercitate durante i movimenti dalla parte superiore del corpo.

Le più frequenti patologie a livello del ginocchio presentano sintomi come dolore, instabilità, limitazione nel movimento fino al blocco articolare o la riduzione della forza esprimibile. Alla base di tutto c’è però il dolore che può presentarsi in maniera acuta, quindi con un picco, o in maniera cronica, quindi più diluito nel tempo.

2. Distorsioni di ginocchio

Le distorsioni sono causate da eventi traumatici che vanno a sollecitare l’articolazione al di là dei limiti imposti dalla fisiologia articolare, oltre, quindi, al possibile range di movimento. Esse rappresentano statisticamente le patologie più diffuse a livello di questa articolazione a ginglimo angolare.

Come già descritto nei capitoli precedenti (clicca QUI per consultare quello sulle articolazioni del ginocchio, o QUI per quello sui movimenti e i muscoli), il ginocchio viene intersecato da una linea che va a costituire il “Q angle”. Il Q angle si va a formare tra una linea che va dalla SIAS al centro della rotula, e una che va dal centro della rotula alla tuberosità tibiale. Questo angolo è importante perchè ci informa sullo stato di orientamento delle ginocchia sul soggetto, in quanto normalmente si attesta intorno ai 13°. Per cui ci informerà se il soggetto rispetta un normale valgismo fisiologico, se ha un importante stato di valgismo patologico o al contrario un importante stato di varismo. Tutto ciò è molto importante perchè i meccanismi traumatici più frequenti avvengono in valgismo combinato con una rotazione esterna, oppure in varismo associato ad una rotazione interna. Questi eventi traumatici distorsivi possono portare a vari tipi di lesione che di seguito illustreremo:

a) LESIONI MENISCALI

I due menischi, sono formazioni fibrocartilaginee interposte tra i condili femorali e tibiali, che contribuiscono nella stabilità e nello scarico del peso a livello dell’articolazione.

Queste strutture molto spesso sono lesionate a causa di torsioni dell’articolazione a piede bloccato sul terreno. Quelle più frequenti colpiscono il menisco mediale.

Esistono vari tipi di rottura a carico della porzione meniscale:

  • LESIONI VERTICALI: di origine traumatica acuta che in base a come sono orientate si dividono in: radiali, longitudinali (incompleta o completa, anche detta “a manico di secchio”) o a lembo libero (flap);
  • LESIONI ORIZZONTALI: di origine per lo più degenerativa.

In seguito al trauma e alla lesione si associano i tipici sintomi: dolore, versamento (idrartro o emartro) e limitazione funzionale. Può comparire in alcuni casi anche un vero e proprio blocco articolare causato dall’interposizione di frammenti fibrocartilaginei nelle superfici di scorrimento (particolare che contraddistingue soprattutto le lesioni “a manico di secchio”).

Un test ortopedico specifico per queste situazioni può essere la Manovra di Appley, in cui si esercita una pressione sulla pianta del piede a paziente prono, flettendo ad angolo retto e ruotando il ginocchio.

Il trattamento prevede spesso una cura chirurgica con meniscectomia parziale o totale (in casi limite).

b) LESIONI LEGAMENTOSE

I legamenti del ginocchio sono fondamentali per mantenerne la stabilità durante tutto l’arco di movimento. Come già descritto in precedenza (clicca QUI) sono sia intrarticolari che extrarticolari.

Le lesioni legamentose possono essere classificate in tre gradi di importanza (I, II, III grado).

Esse possono interessare i legamenti collaterali, essi vengono sollecitati in varo (LCL) ed in valgo (LCM). Le lesioni di questi legamenti possono essere isolate o associate alla lesione dei menischi o dei crociati.

La lesione del legamento collaterale mediale (LCM) è più frequente rispetto al controlaterale, molto spesso di grado I o II, che non necessitano di una cura chirurgica, ma solo di una buona riabilitazione.

I sintomi principali sono: il dolore, che spesso non impedisce il cammino, il gonfiore e la limitazione funzionale.

Il test per valutare lo stato di un legamento collaterale consta nel tentare di mettere sotto stress il legamento stesso e valutare se il movimento è coerente con la fisiologia dell’articolazione o meno. Quindi per valutare l’integrità del LCM si porrà il ginocchio sotto sforzo in valgo, viceversa per valutare il LCL.

Le lesioni legamentose possono interessare anche i legamenti crociati (LCA, o legamento crociato anteriore e LCP, o legamento crociato posteriore).

In questo caso quello più spesso danneggiato è sicuramente l’LCA, più vulnerabile in rotazione e in iper-estensione, molto spesso si realizza quando un atleta cambia direzione durante una corsa.

Il test specifico è il test di Lachman, in cui si flette il ginocchio del paziente a circa 20°, con una mano si tiene fermo il femore e con l’altra si prende la tibia sulla superficie mediale subito sotto al ginocchio e la si spinge in avanti. Se si produce un movimento di traslazione in avanti della tibia sul femore stabilizzato molto probabilmente sarà lesionato LCA. Un altro test molto utilizzato è il test del cassetto anteriore, che sfrutta lo stesso principio e a ginocchio flesso a circa 90° con piede stabilizzato al terreno, il valutatore traziona in avanti la tibia valutandone la traslazione anteriore.

Il trattamento varia in base al grado di lesione da un trattamento conservativo, per i gradi minori, fino ad un trattamento chirurgico per i gradi più gravi.

Il LCP è molto meno soggetto a lesioni, il movimento traumatico scatenante in genere è un’iperestensione forzata del ginocchio (per un trauma diretto ad esempio in uno sport di contatto) o una caduta a ginocchio iper-flesso.

3. Il ginocchio del saltatore

Il ginocchio del saltatore raccoglie in sè tutte quelle patologie che interessano la componente dell’apparato estensore del ginocchio. Questo apparato è composto dai tendini prossimali dei muscoli del quadricipite, dal muscolo stesso e dal tendine con cui si inserisce sulla rotula, fino ad arrivare sulla tuberosità tibiale col nome di “tendine rotuleo”.

Queste patologie sono entesopatie, ossia tendinopatie inserzionali derivate da sindromi da sovraccarico, quindi, causate da un eccessivo utilizzo dell’articolazione.

Questa tipologia di patologia prende il nome di “ginocchio del saltatore” in quanto interessa molto spesso giovani sportivi che praticano sport di corsa o di salto.

I sintomi principali sono: dolore anteriore del ginocchio, ben localizzato e avvertibile appena terminata l’attività fisica; dolorabilità al tatto e alla iperflessione.

4. Rottura del tendine del quadricipite

La rottura del tendine del quadricipite, che come già detto in questo articolo (clicca QUI), va ad inserirsi sulla tuberosità della tibia, avviene spesso per una caduta sul ginocchio parzialmente flesso per improvvisa e vigorosa contrazione di difesa del muscolo quadricipite. Alla base c’è quasi sempre una degenerazione cronica del tendine.

Nella totalità dei casi il trattamento è chirurgico.

5. Cisti poplitea

Questa patologia è anche detta cisti di Baker, è una tumefazione cistica rotondeggiante che si localizza nell’area detta cavo popliteo. Questa deriva da un’esteroflessione della membrana sinoviale, la quale comunicando con la cavità articolare, può raccogliere in sè liquido sinoviale.

Questa cisti può essere dolorosa, soprattutto se essa si rompe o danneggia. Per questo solitamente viene aspirata chirurgicamente solo se di grosse dimensioni e molto dolorosa.

6. Borsite pre-rotulea

Le borse sono cavità contenenti liquido sinoviale, che in molte parti del corpo (spesso tra muscoli, tendini, legamenti, ecc). Questa patologia prende anche il nome di “ginocchio della lavandaia“, consiste in una tumefazione superficiale di carattere infiammatorio in corrispondenza dell’area al di sopra della rotula. La causa molto spesso è una frizione continua nel tempo, per questo prende questo nome di “ginocchio della lavandaia”, in quanto il movimento di inginocchiamento su un terreno non morbido a lungo andare poteva portare in alcune donne alla nascita di questa problematica.

Il trattamento prevede spesso la sola aspirazione del liquido.

7. Osteocondrosi dell’apofisi tibiale anteriore (malattia di Osgood-Schlatter)

Forse è più conosciuta e più facilmente memorizzabile col nome di malattia di Osgood-Schlatter, ossia un’alterazione dell’ossificazione della cartilagine di accrescimento della tuberosità tibiale su cui si inserisce il tendine rotuleo (punto di scarico del quadricipite). Essa è considerata una malattia da sovraccarico funzionale, colpisce molti adolescenti che eccedono in attività sportiva (soprattutto calcio, corsa o salto in alto).

Il sintomo principale è il dolore e la dolorabilità alla digito-pressione.

8. Osteocondrite dissecante

Questa patologia, in cui una piccola porzione di osso va incontro a distaccamento per alterata funzionalità del nucleo osteo-cartilagineo (avviene nell’epifisi). Essa si presenta quasi sempre nella faccia interna del condilo mediale del femore associata spesso a dolore ed emartro.

Spesso guarisce spontaneamente, per cui si predilige il trattamento conservativo. Quello chirurgico è usato solo in casi più gravi in cui il frammento va a frapporsi allo scorrimento tra due superfici articolari.

9. Gonartrosi

Il ginocchio, insieme all’anca, è una delle sedi in cui avviene più frequentemente l’artrosi, il più delle volte avviene in seguito ad una deformità del ginocchio o in ambito post-traumatico.

La sede tipica coinvolta è quella femoro-tibiale mediale, anche se può realizzarsi anche nelle altre zone (femoro-tibiale laterale e femoro-rotulea).

Essa si presenta con dolore ingravescente, che si presenta al carico. Man mano che peggiora questo dolore si associano contrattura articolare e rigidità, zoppia di fuga e scrosci articolari.

Il trattamento si basa su cure farmacologiche prescritte dal medico (FANS), la terapia fisica (es. magnetoterapia, TENS, tecar), la riabilitazione funzionale e in casi gravi l’intervento chirurgico (nei casi più gravi con l’apposizione di una protesi di ginocchio totale o parziale).

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

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