L’articolazione dell’anca

1. Introduzione

Continuando a procedere in senso caudale, prima di arrivare a parlare dell’articolazione principale dell’anca, l’articolazione coxo-femorale, bisognerà comprendere un’ altra struttura corporea, il bacino, il quale, come ben sappiamo, è caratterizzato dalla presenza delle ossa pelviche, cioè dall’osso sacro, dalle due ossa iliache e dal coccige (per ripassare le ossa del sacro e del coccige clicca QUI).

Descriveremo quindi le due articolazioni principali del bacino come l’articolazione della Sinfisi Pubica e quella Sacro-Iliaca, per poi passare all’articolazione coxo-femorale, che articola l’acetabolo dell’ileo con la testa del femore.

2. Il bacino

Tale regione anatomica per gli anatomisti viene definita con il termine di cintura pelvica, essa è la base del tronco, costituisce l’impalcatura dell’addome e unisce il rachide con gli arti inferiori. È composta dalle due ossa iliache e dal sacro, che assieme al coccige rappresenta la coda della colonna vertebrale. Può essere definita come cavità pelvica, pavimento pelvico o addirittura peritoneo.

La forma della cintura pelvica è simile ad un imbuto con una base superiore ampia che mette in comunicazione la cavità addominale con la pelvi. Questo tratto nell’uomo è più alto rispetto a quello delle donne che è largo e basso per motivi legati al parto.

Il sacro si incastra tra le due ali iliache, e in base al peso del corpo si avrà un incastro maggiore o minore. Rispetto alla normale collocazione anatomica, esso, quando avviene un distaccamento della sinfisi pubica, può spostarsi leggermente in avanti con un conseguente allontanamento delle ali iliache.

L’inserimento del sacro tra i due corpi iliaci, fornisce un efficace trasferimento di forze tra la colonna vertebrale, gli arti inferiori e il terreno.

Il peso che grava sulla 5° vertebra lombare (per approfondire il rachide lombare clicca QUI) si divide in due parti, con direzione verso le due ali del sacro, per arrivare fino alle cavità cotiloidee. Nello stesso punto arrivano anche le resistenze del suolo al peso del corpo, le quali vengono trasmesse verso due direzioni diverse, una diretta appunto verso le cavità cotiloidee dove si incontra con la forza che arriva in direzione opposta dalla 5° lombare, mentre l’altra diretta alla sinfisi pubica che viene annullata dalla resistenza del pube una volta che viene attraversata la regione orizzontale pubica.

Per quanto riguarda all’aspetto articolare, ricordiamo il fatto che in questa regione anatomica siamo in presenza di due articolazioni:

  • Articolazione Sacro-Iliaca

Chiamata anche sacro-pelvica è l’articolazione tra osso sacro e osso iliaco e contribuisce a formare la pelvi. Si instaura tra le faccette auricolari corrispondenti del sacro e dell’ ileo con relativi legamenti intrinseci ed estrinseci, più capsula articolare che si tende tra i margini delle cartilagini articolari che ricoprono ogni faccetta. Tra le due faccette, nella maggior parte dei casi, è presente un sottile disco articolare fibrocartilagineo: la sua presenza rende questa articolazione un’anfiartrosi. Tuttavia è possibile che il disco articolare sia assente costituendo una vera e propria artrodia.                                                                             

I  legamenti intrinseci della sacro-iliaca sono 3 e hanno il compito di rinforzare tutto il complesso articolare:

  • Legamento sacroiliaco anteriore: origina dalla superficie anteriore del sacro e si inserisce sulla parte mediale della fossa iliaca.
  • Legamento sacroiliaco posteriore: origina dalla cresta sacrale laterale e si inserisce sul margine posteriore dell’osso iliaco.
  • Legamento sacroiliaco interosseo: si estende tra le tuberosità sacrali e le tuberosità iliache                                          

I legamenti estrinseci sono:

  • Legamento ileolombare: tra L5 e SIPS (spina iliaca postero superiore), offre inserzione al quadrato dei lombi. Legamento sacrospinoso: origina dall’ala nella parte più bassa e laterale del sacro per inserirsi sulla spina ischiatica.
  • Legamento sacrotuberoso: origina dal margine posteriore dell’osso iliaco, tra SIPS e margine laterale dell’ala del sacro per inserirsi sulla tuberosità ischiatica.

I legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso costituiscono il complesso del legamento sacroischiatico e contribuiscono a trasformare la piccola incisura ischiatica in grande e piccolo foro ischiatico, sono anche chiamati i freni della nutazione.

  • Articolazione Sinfisi Pubica

La sinfisi è l’articolazione che unisce, a livello del pube, le due ossa iliache. Il pube è la regione bassa e anteriore dell’osso iliaco, risiede davanti e sopra la vescica urinaria e presenta due componenti cartilaginee molto  diverse tra loro, sulle superfici articolari c’è un rivestimento di cartilagine ialina, mentre tra una superficie articolare e l’altra c’è un disco fibrocartilagineo.

Tale disco articolare è chiamato disco interpubico, esso nella femmina può variare le sue caratteristiche durante una gravidanza e durante il parto.

La sinfisi pubica viene considerata una sinartrosi, è un’articolazione poco mobile, anzi, il suo movimento è quasi nullo. Vengono consentiti infatti solo piccolissimi movimenti di traslazione di circa 2mm e una rotazione estremamente scarsa.

 Essa è rinforzata dai seguenti elementi:

  • Tendine distale del retto dell’addome
  • Legamento pubico superiore – disposto superiormente, decorre dal tubercolo di destra al tubercolo pubico di sinistra. Ha un notevole spessore, grazie ad una parte che deriva dal legame con i tendini del muscolo retto dell’addome, e per questo motivo è molto resistente e molto forte.
  • Legamento pubico inferiore – chiamato anche legamento pubico arcuato o sottopubico, connette a livello inferiore le due ossa pubiche e rappresenta il limite inferiore dell’arco pubico o arcata sottopubica.
  • Legamento pubico anteriore – unisce le due ossa pubiche a livello anteriore.
  • Legamento pubico posteriore – unisce le due ossa pubiche a livello posteriore.

La sinfisi è anche priva di vasi sanguigni e quindi non è vascolarizzata.

La sinfisi pubica allevia lo stress dell’anello delle pelvi durante la deambulazione e, nelle donne, durante la gravidanza e il parto. Durante la gravidanza o subito dopo il parto ad alcune donne capita che si manifesti dolore dovuto ad una instabilità della sinfisi pubica, causata dal fisiologico rilascio dei legamenti che sostengono l’articolazione.

Infine la sua funzione principale è aiutare a sorreggere il peso della parte superiore del corpo, quindi aiutare le ossa del bacino nella loro azione di sostegno del tronco.

3. Articolazione coxo-femorale

Come per la spalla, anche in questo caso siamo in presenza di una enartrosi che unisce il femore all’osso dell’anca e che, a differenza della scapolo-omerale, presenterà un minor range di mobilità, ma godrà di maggior stabilità. In questo caso la struttura concava è rappresentata dalla cavità acetabolare e la parte convessa è la superficie della testa femorale.

La testa femorale forma circa 2/3 di una sfera quasi perfetta e  nella sua porzione centrale e posteriore si trova una fossa chiamata fovea. L’intera superficie è ricoperta dalla cartilagine articolare, tranne appunto la regione della fovea perché in questa zona si inserisce il legamento rotondo, il quale ha origine a livello del legamento trasverso acetabolare.

Il legamento rotondo serve per proteggere il passaggio della piccola arteria acetabolare che si dirige verso la testa del femore. Questa arteria fornisce veramente poco afflusso di sangue alla testa e al collo femorale, che invece sono maggiormente irrorati grazie a arterie circonflesse mediale e laterale che entrano nella capsula attraverso dei piccoli fori.

L’acetabolo invece rappresenta la cavità profonda e sferica dell’anca che accoglie la testa del femore, ed è formato dall’unione di tutte e tre le ossa dell’anca (ileo, ischio e pube). Il margine di questa cavità forma un cerchio quasi completo perché lascia un’apertura inferiore chiamata incisura acetabolare. La fossa è formata da:

  • Semiluna acetabolare – detta anche superficie lunata, ha la forma di un ferro di cavallo ed è la zona della cavità che prende contatto con la testa del femore. Questa superficie è ricoperta da cartilagine articolare, soprattutto nella sua porzione antero-superiore, ossia la parte in cui si esercita uno stress maggiore durante la deambulazione.
  • Fossa acetabolare – o anche limite posteriore del cotile, rappresenta la parte più profonda della cavità e la parte che non entra in contatto con la testa del femore. Per questo motivo, tale spazio non è ricoperto da cartilagine articolare, ma è comunque molto importante perché fornisce quello spazio necessario per il legamento rotondo, per la membrana sinoviale, per il tessuto adiposo e per i vasi sanguigni, in quanto è la zona in cui l’articolazione riceve sostanze nutritive.
  • Cercine cotiloideo – detto anche labbro dell’acetabolo, è un anello robusto, ma allo stesso tempo flessibile e elastico, è formato da fibrocartilagine e circonda la maggior parte del bordo esterno dell’acetabolo. È di forma triangolare e il suo apice è proiettato e si allontana esternamente al margine dell’acetabolo di circa 5mm. La base del labbro acetabolare si inserisce sul ciglio acetabolare in modo da ingrandire la fossa acetabolare e quindi aumentare la superficie di contatto con la testa del femore, fornendo una maggiore stabilità articolare. In questo modo si aumenta la stabilità meccanica dell’articolazione.

In precedenza abbiamo mostrato il fatto che la cavità non è formata da un cerchio completo ma è interrotta nella sua porzione inferiore, detto ciò, ora che abbiamo parlato del cercine cotiloideo, possiamo aggiungere che per formare un anello completo, la porzione inferiore è occupata la legamento trasverso acetabolare.

Entrando nel dettaglio della conformazione anatomica possiamo evidenziare il fatto che:

  • L’asse formato dal collo e dalla testa femorale ha un orientamento che va anteriormente, medialmente e verso l’alto. Esso forma con l’asse della diafisi del femore un angolo di 125°, mentre con il piano frontale forma un angolo che va dai 10° ai 30° essendo orientato verso l’avanti.
  • L’asse formato dal cotile e dall’acetabolo ha un orientamento che va anteriormente, lateralmente e verso il basso. Esso forma con il piano frontale un angolo di che va dai 30° ai 40°.

In base alle caratteristiche anatomiche citate sopra, possiamo dimostrare che, quando l’anca è in posizione anatomica di riferimento, la testa del femore non è completamente ricoperta dal cotile, ma è scoperta nella sua porzione anteriore. Quindi per far in modo che la testa del femore sia completamente congruente alla fossa acetabolare dobbiamo eseguire un movimento combinato di flessione, extrarotazione e abduzione di anca.

Come per le altre articolazioni anche in questo caso siamo in presenza di strutture che aiutano a stabilizzare l’articolazione, infatti troviamo:

  • Capsula articolare

Rivestita internamente dalla membrana sinoviale e rinforzata esternamente dai legamenti, la capsula è spessa e robusta, origina dal margine acetabolare e si inserisce a livello della linea intertrocanterica del collo del femore. Essa ha la forma di un manicotto cilindrico teso tra l’osso iliaco e l’estremità superiore del femore, serve per isolare la cavità articolare dall’esterno e per creare una pressione intrarticolare utile nel caso in cui le due estremità ossee si dovessero allontanare in quanto, perché evita un ulteriore allontanamento e rinforza l’articolazione. A rinforzare la capsula e a completare l’articolazione, ci sono i legamenti coxo-femorali che aiutano alla stabilizzazione dell’articolazione sia statica che dinamica.

Abbiamo quindi il legamento ileo-femorale, formato da un fascio superiore (pre-trocanterico) e un altro inferiore (piccolo trocanterico). Decorre leggermente sotto la spina iliaca antero inferiore e si inserisce a livello anteriore della linea intertrocanterica.

Il legamento pubo-femorale, è un unico fascio, va dalla superficie anteriore dell’eminenza ileo pettinea fino alla parte anteriore della fossetta pretrocanterica.

Il legamento ischio-femorale, è un unico fascio, va dalla faccia posteriore del ciglio e cercine cotiloideo fino alla faccia interna del gran trocantere. Decorre da dietro a davanti.

Internamente alla capsula abbiamo anche il legamento rotondo che come abbiamo descritto in precedenza origina dal legamento trasverso acetabolare fino alla fovea della testa femorale. quest’ultimo non ha un gran ruolo meccanico, ma è molto resistente e porta sangue e sostanze nutrienti all’articolazione.

 I primi due legamenti, ileo e pubo femorale, occupano la porzione anteriore dell’articolazione e possono essere riconosciuti perché insieme formano una struttura legamentosa  a forma della lettera N o meglio di una “Z”.

Da un punti di vista laterale, si evidenzia il fatto che i tre legamenti che circondano la capsula articolare (ileo,ischio e pubo-femorale) ruotano in senso orario, quindi, questa loro caratteristica fa capire che durante il movimento di estensione d’anca i legamenti si avvolgono e quindi si tendono attorno al collo femorale, mentre durante la flessione i tre legamenti si detendono rendendo più instabile l’articolazione.

Oltre alla flessione e all’estensione i legamenti subiscono dei cambiamenti anche durante i movimenti adduzione, abduzione, rotazione interna e rotazione esterna:

  • Durante l’adduzione i legamenti ischio e pubo-femorale sono detesi, mentre l’ileo-femorale si tende (soprattutto il fascio superiore)
  • Nell’abduzione abbiamo la tensione dei legamenti ischio e pubo-femorali, mentre i legamenti ileo-femorali si detendono.
  • In rotazione esterna i legamenti ileo e pubo-femorali (anteriori) sono tesi, mentre l’ischio-femorale (posteriore) è rilassato.
  • In rotazione interna i legamenti ileo e pubo-femorali (anteriori) sono detesi, mentre l’ischio-femorale (posteriore) è teso.

Come ultima cosa, riteniamo necessario spiegare anche i movimenti del legamento rotondo in base ai movimenti dell’articolazione, in quanto, anche se non importantissimo a livello meccanico, anche il seguente legamento subisce dei cambiamenti in base al tipo di movimento.

Infatti esso si trova moderatamente teso in posizione anatomica, in flessione si avvolge su se stesso e non limita il movimento, in abduzione si ripiega su se stesso, in adduzione è realmente teso, mentre sia nella rotazione esterna che interna è moderatamente teso.

Concludiamo dicendo che un ulteriore stabilizzazione dell’articolazione arriva dai tendini di alcuni muscoli tra cui il retto del femore, il piccolo gluteo e il non conosciutissimo muscolo ileo capsulare.

4. Coattazione

Abbiamo detto che ci troviamo di fronte ad una enartrosi, lo stesso tipo di articolazione che abbiamo nella scapolo-omerale, ma in questo caso abbiamo una conformazione anatomica che garantisce una maggiore stabilità e compattezza articolare.

La coattazione è favorita dalla forza di gravità ed al peso corporeo che vengono esercitati sull’articolazione e permettono al cotile e alla testa femorale di incastrarsi meglio.

Anche i legamenti e i muscoli giocano un ruolo fondamentale:

  • Anteriormente i muscoli sono poco numerosi, ma abbiamo legamenti robusti e forti.
  • Posteriormente i muscoli predominano sui legamenti che in questo caso sono più deboli.

Anche il movimento è molto importante e come abbiamo già descritto nel capitolo precedente, in base al tipo di movimento dell’articolazione i legamenti si tendono e si rilasciano in maniera diversa. In estensione e in posizione di riferimento i legamenti sono tesi e assicurano una buona coattazione, in flessione invece si detendono e la testa non è più premuta nel cotile.

La posizione a gambe accavallate è la più instabile e più predisposta a lussazioni e/o fratture.

I muscoli invece riescono a stabilizzare l’anca purchè abbiano un decorso parallelo al collo femorale, quindi il piriforme, l’otturatore esterno, il piccolo e il medio gluteo migliorano la stabilità, mentre gli adduttori tendono a lussare l’articolazione.

Infine anche la posizione del collo del femorale influisce su tutto ciò, quando esso è in retroversione viene favorita una maggiore stabilità, mentre quando si trova in posizione di anteroversione aumenta la possibilità di subire una lussazione.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

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