Le articolazioni della caviglia e del piede

1. Introduzione

La struttura del piede, si pensa sia il risultato dell’evoluzione del piede mobile e prensile di alcuni primati che si è adattato a diventare la struttura necessaria per la locomozione bipodalica, riducendo di conseguenza la capacità di opposizione dell’alluce. Proprio con l’assunzione di un sistema di locomozione bipodalico, si sono avute grandi modificazioni nella struttura del calcagno. Il sustentaculum tali, come del resto il calcagno, si è allargato per poter sostenere meglio il corpo dell’astragalo e il peso del corpo sia durante la stazione eretta sia nella deambulazione.

La caviglia e il piede sono strutture che provvedono alla propulsione e alla frenata ad ogni passo. La caviglia in particolare è deputata all’unione della gamba con il piede e a controllare i movimenti di quest’ultimo sul piano sagittale. Un’altra articolazione che svolge un ruolo importante nel piede è la mediotarsale, essa infatti funge da molla nella fase propulsiva del passo, consentendo alla parte anteriore del piede di sistemarsi in maniera ottimale rispetto al retropiede. Grazie a questo meccanismo, l’avampiede riesce a mantenere un contatto ottimale con il piano d’appoggio indipendentemente dalla posizione o dai movimenti del retropiede.

Le ossa del piede sono disposte in archi longitudinali e trasversali. L’arco longitudinale, composto da una parte mediale e una laterale, ha come base la tuberosità calcaneare dietro e le teste metatarsali in avanti. L’astragalo si trova all’apice di questo arco longitudinale mediale, e si articola con scafoide, con i tre cuneiformi e i tre metatarsi mediali. Nell’arco longitudinale laterale il calcagno è più direttamente in rapporto con il cuboide e con i due metatarsi laterali. L’arco trasversale, meno convesso e più rigido, mantiene un buon contatto con il suolo fungendo cosi da base stabile. Questo arco è dato dalla forma delle ossa tarsali nella loro fila distale (il 1° arco trasversale) e della base di tutte le ossa metatarsali. Il mantenimento di questi archi dipende dall’integrità delle articolazioni tarsali, tarsometatarsali e intermetatarsali.

2. Articolazione della caviglia

Questa articolazione comprende l’articolazione tibioperoneale distale, l’articolazione tibiotarsica, e le articolazioni tra le estremità distali di tibia e perone con l’astragalo e/o il calcagno.

ARTICOLAZIONE TIBIOPERONEALE DISTALE

È un’articolazione fibrosa (sindesmosi) tra la superficie triangolare convessa del margine mediale del perone inferiore e la superficie triangolare concava del margine laterale della tibia. Ad unire queste due ossa c’è il robusto legamento interosseo che poi si continua in alto con la membrana interossea. Questo è aiutato da altri due legamenti: il legamento tibioperoneale anteriore e il tibioperoneale posteriore, fasci lunghi e superficiali che si estendono dall’incisura peroneale della tibia fino al malleolo laterale del perone (in basso). Un altro legamento di questa struttura è il legamento tibioperoneale trasverso (inferiore) che viene ricoperto dal legamento tibioperoneale posteriore.

ARTICOLAZIONE TIBIOTARSALE

È un’articolazione a ginglimo, con un grado di movimento che permette solo la flessione plantare e la flessione dorsale.

Questa struttura viene chiamata solitamente “mortaio tibio-fibulare” dal momento che stringe in una specie di morsa la superficie trocleare dell’astragalo. Durante la flessione dorsale la parte anteriore (più ampia rispetto a quella posteriore) della superficie trocleare dell’astragalo è costretta nella zona posteriore (più stretta rispetto all’anteriore) della concavità tibioperoneale. Questo causa un’allontanamento tra tibia e perone con aumento della tensione nei legamenti tibioperoneali e interossei e di conseguenza migliorando la stabilità della struttura.

Durante la flessione plantare avviene esattamente il contrario con la parte più stretta dell’astragalo nel mortaio che consente più mobilità (laterale) e conseguentemente meno stabilità dell’articolazione.

Come abbiamo appena visto le superfici articolari presenti in questa struttura sono: la tibia, il perone e l’astragalo.

Questa articolazione, come in tutte quelle a ginglimo, ha una serie di robusti legamenti collaterali. In questo caso avremo medialmente il legamento deltoideo, lateralmente si trovano invece tre legamenti distinti.

Legamento deltoideo: estremamente robusto e di forma triangolare, è composto da più bande fibrose fuse insieme, che si differenziano solo per il loro decorso verso i diversi punti ossei dove si inseriscono. Questo legamento è costituito da due parti: una profonda e una superficiale. La parte profonda del legamento sono le bande tibioastragaliche anteriore e posteriore. La banda anteriore si inserisce sulla parte mediale del collo dell’astragalo, mentre le fibre posteriori vanno sul tubercolo mediale del processo posteriore dell’astragalo. La parte più superficiale di questo legamento offre un ancoraggio che va dallo scafoide fino al sustentaculum tali. Anteriormente avremo la banda tibioscafoidea mentre posteriormente la banda tibiocalcaneare.

Legamenti collaterali laterali: è composto da tre parti: i legamenti peroneoastragalici anteriore e posteriore e il legamento peroneocalcaneare. Il peroneoastragalico anteriore va dal margine anteriore del malleolo del perone fino al collo dell’astragalo mentre quello posteriore è quasi orizzontale e molto resistente, e parte dalla zona posteriore del malleolo peroneale fino al tubercolo laterale del processo posteriore dell’astragalo. Tra i due legamenti si trova il legamento peroneocalcaneare che origina dall’apice anteriore del malleolo peroneale per inserirsi a livello del tubercolo peroneale sulla superficie laterale del calcagno.

Legamenti anteriore e posteriore: il primo passa obliquamente dal margine anteriore dell’estremo distale della tibia fino a raggiungere la superficie anteriore del collo dell’astragalo, mentre il legamento posteriore origina sia dalla tibia sia dal perone e converge sul tubercolo mediale della superficie posteriore dell’astragalo.

3. Articolazioni del piede

Le articolazioni del piede possono essere divise in 4 gruppi principali:

  • Intertarsali
  • Tarsometatarsali e intermetatarsali
  • Metatarsofalangee
  • Interfalangee

ARTICOLAZIONI INTERTARSALI

Questa struttura a sua volta è composta da una serie di articolazioni composte da legamenti interossei dorsali e plantari, dove quest’ultimi sono molto più resistenti dei primi.

  • Articolazione sottoastragalica: è un’articolazione sinoviale con una faccetta concava sulla superficie inferiore del corpo dell’astragalo e la faccetta articolare posteriore convessa della parte superiore del calcagno. Sono 5 i principali legamenti di questa struttura; il legamento interosseo astragalo calcaneare che si divide in due bande (anteriore e posteriore) che va dal collo dell’astragalo fino al pavimento del tarso; il legamento astragalocalcaneare mediale che si estende dal tubercolo mediale posteriore dell’astragalo fino al bordo posteriore del sustentaculum tali; il legamento astragalocalcaneare posteriore si estende dal tubercolo laterale dell’astragalo fino alla superficie superiore e laterale del calcagno; il legamento astragalocalcaneare laterale che va dal tubercolo laterale dell’astragalo alla superficie laterale del calcagno; il ligamentum cervicis che va dal collo dell’astragalo fino fino alla parte di calcagno sottostante.
  • Articolazione astragalocalcaneoscafoidea: è un’enartrosi la cui superficie articolare corrisponde alla forma della cavità ed è segnata da sottili increspature: davanti per l’articolazione con lo scafoide, per il sustentaculum tali dietro e in basso con la faccetta anterolaterale per la superficie anteriore del calcagno. In questa articolazione si trovano tre principali legamenti: il legamento calcaneoscafoideo plantare è estremamente resistente e si estende posteriormente dai margini anteriore e mediale del sustentaculum tali per poi allargarsi su tutta la superficie inferiore dello scafoide e alla sua superficie mediale. Le fibre inferiori del legamento incrociano quasi trasversalmente il piede, mentre quelle mediali si fondono con il legamento deltoideo; il legamento biforcato, il quale origina posteriormente dalla superficie superiore del calcagno e anteriormente si divide in due bande: una chiamata calcaneocuboideo e l’altra calcaneoscafoidea; il legamento astragaloscafoideo dorsale che va dal collo dell’astragalo fino alla superficie dorsale dello scafoide.
  • Articolazione calcaneocuboidea: data dal contatto della faccette anteriori del calcagno e quelle poste sulla parte posteriore del cuboide. In questa articolazione vi sono quattro principali legamenti: il legamento calcaneocuboideo dorsale banda larga e sottile che rinforza superiormente la capsula articolare; il legamento biforcato origina dalla concavità profonda sulla superficie superiore del calcagno per poi biforcarsi in due rami, uno calcaneocuboideo e uno calcaneoscafoideo; il legamento calcaneocuboideo plantare anche detto legamento plantare breve, posto in profondità si fonde con la capsula articolare rafforzandola; il legamento plantare lungo, più superficiale del legamento precedente, ricopre la superficie plantare del calcagno attaccandosi posteriormente ai tra i tubercoli posteriore e anteriore del calcagno fino ad andarsi ad inserire, con 4 bande fibrose, sulle basi laterali dei quattro metatarsi.

ARTICOLAZIONE MEDIOTARSALE

È una combinazione delle articolazioni astragalocalcaneoscafoidea e calcaneocuboidea. Queste articolazioni, che si estendono dal calcagno e astragalo posteriormente al cuboide e scafoide anteriormente, non sono collegate anatomicamente fra di loro, ma concorrono nell’eseguire un movimento estremamente importante per il funzionamento del piede. Oltre ai legamenti associate alle varie componenti delle articolazioni che la compongono, ce ne sono altri che collegano il cuboide allo scafoide: i legamenti cuboidoscafoidei dorsale e plantare e il legamento interosseo.

Rientrano in questa “categoria” anche le articolazioni:

  • Articolazione cuneoscafoidea: le due superfici scivolano una sull’altra e si spostano lateralmente, così lo spazio interarticolare si apre leggermente. I legamenti cuneoscafoideo dorsale e plantare sono i più importanti.
  • Articolazione intercuneiformi: i cuneiformi si articolano tra di loro tramite articolazioni sinoviali piane poste sulla porzione posteriore dello loro superfici adiacenti. I tre cuneiformi sono tenuti insieme dai legamenti intercuneiformi dorsali (relativamente deboli), interossei e plantari (più resistenti rispetto ai precedenti).
  • Articolazione cuneocuboidea: articolazione fra una faccetta arrotondata sulla parte postero-superiore del cuboide e una larga superficie articolare sulla faccia postero-laterale del terzo cuneiforme. I legamenti cuneocuboideo dorsale e plantare assieme al legamento cuneocuboideo interosseo sono i principali di questa articolazione.

ARTICOLAZIONI TARSOMETATARSALI

Sono le articolazioni tra le quattro ossa tarsali anteriori (i tre cuneiformi e il cuboide) e le basi dei cinque metatarsi. Queste articolazioni sono poste su una linea irregolare e sono abbastanza mobili. I principali legamenti sono: i legamenti dorsali tarsometatarsali, bande corte e deboli che passano tra le superfici dorsali adiacenti delle ossa tarsali e metatarsali (ogni metatarso riceve un legamento dall’osso del tarso con il quale si articola); i legamenti plantari tarsometatarsali, bande simili alle precedenti ma ben meno organizzate che comprendono fibre sia oblique sia longitudinali; i legamenti interossei tarsometatarsali, solitamente sono due dove il primo passa dalla superficie antero-laterale del primo cuneiforme alla faccia mediale della base del secondo metatarso, mentre il secondo va dall’angolo antero-laterale del terzo cuneiforme laterale fino alla faccia mediale della base del quarto metatarso. A volte tra questi due legamenti se ne può trovare un terzo.

ARTICOLAZIONI INTERMETATARSALI

Le basi dei quattro metatarsi laterali si articolano tra di loro con piccole articolazioni sinoviali tra le faccette sui lati adiacenti. Tra il primo e il secondo metatarso non esistono articolazioni in quanto sono uniti solo da fibre interossee. I vari spazi tra i metatarsi sono chiusi, plantarmente e dorsalmente, dai legamenti plantari e dorsali che decorrono trasversalmente passando tra le superfici adiacenti delle basi dei metatarsi.

ARTICOLZIONI METATARSOFALANGEE

Sono articolazioni sinoviali condiloidee tra la testa del metatarso e la base a coppa della falange prossimale. La superficie articolare plantare è la più estesa per facilitare la flessione plantare all’articolazione. In queste articolazioni abbiamo 3 legamenti principali: i legamenti collaterali di tutte le articolazioni partono dai tubercoli sui due lati della testa del metatarso, aprendosi a ventaglio per andare ad inserirsi sui lati della base della falange e sui lati del legamento plantare; il legamento plantare, un piatto e denso fascio fibrocartilagineo, inserito sul bordo plantare della base della falange prossimale, che forma una parte della superficie articolare per la testa del metatarso, inserendosi sui lati dei legamenti metatarsali collaterale e profondo trasverso. Nell’alluce le ossa sesamoidi (costituite da cartilagine) e le loro bande legamentose sostituiscono quasi completamente il legamento plantare; il legamento metatarsale profondo trasverso, che si congiungono con il legamento plantare, connettono le teste e le capsule articolari di tutti i metatarsi

ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE

La testa della falange prossimale si articola con la base della falange distale. Le teste della falangi hanno una superficie articolare a forma di troclea , con una doppia convessità che si articola con una doppia concavità sulla basa della falange distale. In queste articolazioni abbiamo due legamenti principali: i legamenti collaterali che si estendono dalla testa della falange, vicino alla superficie articolare, fino alla base della falange distale, sempre vicino alla superficie articolare; i legamenti plantari sono come quelli delle articolazioni metatarsofalangee, ossia un cuscinetto fibrocartilagineo posto alla testa delle falangi.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

BIBLIOGRAFIA:

  1. FERRARI S., PILLASTRINI P., TESTA M., VANTI C., Riabilitazione post-chirurgica nel paziente ortopedico, EDRA (Milano), 2016.
  2. GRASSI F.A., PAZZAGLIA U.E., PILATO G., ZATTI G., Manuale di ortopedia e traumatologia, ELSEVIER (Milano), 2012.
  3. BROTZMAN S.B., MANSKE R.C., La riabilitazione in ortopedia, EDRA MASSON, 2014.
  4. KAPANDJI A.J., Anatomia funzionale, Vol. II “Arto inferiore”, MONDUZZI (Milano), 2011.
  5. KENDALL F.P., I muscoli. Funzioni e test con postura e dolore, VERDUCI EDITORE (Roma), 2005.
  6. TIMMONS M.J., MARTINI F.H., Anatomia umana, EDISES, 2016.
  7. PALASTANGA N.P., FIELD D., SOAMES R., Anatomia del movimento umano, ELSEVIER, 2007.
  8. CARBONE E., CICIRATA F., AICARDI G., Fisiologia: dalle molecole ai sistemi integrati, EDISES, 2012.
  9. CLAY J.H., POUNDS D.M., Fondamenti clinici della massoterapia, PICCIN, 2009.
  10. ARMIGER P., MARTYN M.A., Stretching per la flessibilità funzionale, PICCIN, 2010.
  11. MCATEE R.E., CHARLAND J., P.N.F. tecniche di stretching facilitato, CALZETTI MARIUCCI, 2011.
  12. COOK C.E., HEGEDUS E.J., Test clinici e funzionali in ortopedia, PICCIN, 2014.
  13. COLBY L.A., KISNER C., Esercizio terapeutico. Fondamenti e tecniche, PICCIN, 2013.
  14. CLARKSON H.M., PACE P., Valutazione cinesiologica. Esame della mobilità articolare e della forza muscolare, EDI-ERMES, 2002.
  15. ZATI A., VALENT A., Terapia fisica. Nuove tecnologie in medicina riabilitativa, EDIZIONI MINERVA MEDICA, 2017.