La distorsione di caviglia

1. L’articolazione tibio-tarsica

L’articolazione tibio-astragalica funziona con quello che viene chiamato mortaio tibio-astragalico, questo mortaio è dato da tibia (malleolo mediale), dal perone (malleolo laterale) e dall’astragalo. Questo è un sistema dinamico che durante i movimenti della caviglia in flesso-estensione, questo si apre (durante la flessione dorsale) e si chiude (nella flessione plantare), questo meccanismo va ad aumentare così la stabilità dell’articolazione durante i suoi movimenti.

I due movimenti combinati dell’articolazione e del piede sono i movimenti di inversione (flessione dorsale, supinazione e adduzione) e di eversione (flessione plantare, pronazione e abduzione).

La caviglia è stabilizzata da infiniti legamenti, anche se i più interessati da lesioni distorsive sono: il legamento PAA, il legamento PAP, il legamento PC e il legamento deltoideo.

2. La distorsione

Le distorsioni di caviglia possono essere classificate in base all’entità:

  • Distorsione benigna, in cui la rottura fibrillare delle strutture articolari va a sollecitare i recettori propriocettivi, abbondanti nei legamenti, che determinano la reazione vasomotoria, ossia una reazione vascolare che porterà i mediatori dell’infiammazione e darà tipicamente dolore. Solo in questo caso la rottura è fibrillare, in tutte le tipologie seguenti diventa fascicolare;
  • Distorsione di media gravità, ossia interessata dalla rottura fascicolare dei legamenti, senza che si venga a creare una soluzione di continuo degli stessi;
  • Distorsione di grave entità, ossia interessata dalla rottura di uno o di parecchi legamenti con formazione di una breccia articolare, quindi con soluzione di continuo.

La distorsione di caviglia è molto frequente negli sportivi, rappresentano circa il 20% dei traumi sportivi. Esistono dei fattori di rischio appartenenti a questo tipo di trauma, divisibili in due categorie: dei fattori di rischio intrinseci e dei fattori di rischio estrinseci. Tra i fattori di rischio intrinseci troviamo l’età, il sesso, le lesioni preesistenti, le anomalie anatomiche e biomeccaniche proprie del soggetto, la perdita di elasticità dei tessuti, la riduzione della forza o lo squilibrio muscolare. Mentre, tra i fattori estrinseci troviamo il tipo di sport, le tecniche di allenamento, la frequenza di gioco, la superficie di gioco, l’equipaggiamento e la scarpa sportiva utilizzata.

Dal punto di vista epidemiologico è un trauma estremamente frequente, circa il 70% degli atleti ha avuto almeno un trauma distorsivo della caviglia associato ad una lesione legamentosa. Nel 32% dei casi l’atleta ha dovuto interrompere l’attività per più di due settimane. Oltre il 50% riferisce sintomi residui dopo il trauma, questo nello sport succede spesso, in quanto normalmente per il recupero sarebbero necessarie più di due settimane, ma per esigenze delle società sportive è più importante avere un determinato sportivo arruolabile, più che uno sportivo con una caviglia completamente guarita. Da qui nascono spesso traumi recidivanti e dolore cronico. Nel 15% dei casi questi sintomi influenzano negativamente la prestazione sportiva dell’atleta, questo perché, inoltre, dopo il primo trauma l’aumento del rischio di un nuovo episodio con un rapporto di circa 5:1, rispetto a chi non ha mai avuto un trauma distorsivo.

Per quanto riguarda una distorsione di caviglia, la diagnosi si basa su una buona anamnesi, un buon esame obiettivo e si avvale anche dell’utilizzo degli esami strumentali.

L’anamnesi è importantissima perché con la descrizione del tipo di trauma e come è avvenuto si riesce già a capire quali sono le strutture che possono essere state lesionate. Quindi una buona anamnesi prende in considerazione il meccanismo traumatico, il tempo intercorso dall’evento traumatico, le caratteristiche del dolore ed eventualmente se ci sono traumi pregressi.

Il meccanismo di lesione più frequente è la distorsione esterna della caviglia, data da un trauma in adduzione, associata a sensazione di rottura che viene spesso percepita dal paziente.

3. Aspetti diagnostici

L’esame obiettivo ci presenta dolore acuto costante tipicamente al carico, di solito è presente una tumefazione, anche se può succedere che un paziente con lesione grave non presenti nessun segno di ecchimosi. Infatti, una tumefazione esterna, somigliante ad un uovo segna l’ematoma, mentre l’ecchimosi è più tardiva. A livello funzionale è spesso presente un’impotenza immediata non sempre completa, infatti, il paziente può spesso riprendere un’attività dopo qualche minuto di dolore acuto. È importante durante l’esame obiettivo valutare anche il quinto osso metatarsale e la testa del perone, questo perché nei traumi più intensi si può avere anche la frattura della base del V metatarso che si chiama frattura di Jones, in cui i peronieri esercitano una trazione esagerata durante il meccanismo traumatico, si esamina con una pressione alla base del V. Stessa cosa può riguardare la testa del perone, anche qui si esamina con la pressione. Questo ci serve per capire se sarà necessaria, oltre che la radiografia della caviglia, anche una radiografia di uno o entrambe le altre strutture.

Tipicamente dal punto di vista digito pressorio se stimolati in avanti e sotto al malleolo si trovano dei punti dolorosi. Inoltre si può ricercare un’instabilità esterna con una mano mentre con un dito si palpa l’interlinea. Un test che si può usare per valutare la stabilità dell’articolazione della caviglia è il cassetto anteriore dove una mano impugna il tallone e lo tira in avanti, mentre l’altra spinge il terzo inferiore della gamba indietro. La ricerca del cassetto anteriore si esegue in leggera flessione e la rottura di un solo fascio crea un piccolo cassetto, che aumenta man mano che anche altri fasci vengono interessati. Si possono fare altri test durante la valutazione della caviglia per valutare le altre strutture e la stabilità dell’articolazione come il test dell’extrarotazione (per valutare tutta la sindesmosi tibio-peroneale) o il test da stress in eversione con palpazione della doccia peroneale, per valutare un’eventuale sublussazione.

Anche in questo caso il primo esame strumentale da utilizzare è la radiografia, da effettuare se si può in carico se no col paziente supino. Le radiografie sono importanti in quanto, soprattutto nei traumi più gravi, alle distorsioni con interessamento dei legamenti, si possono accompagnare anche delle fratture malleolari, soprattutto nelle persone anziane con l’osso più debole.

Subito dopo la radiografia, sul sospetto di una lesione legamentosa o osteocondrale, si fa una RMN. Invece, se c’è il sospetto di una lesione ossea, oltre a quella distorsiva, si può richiedere una TAC per individuare gli eventuali frammenti ossei.

4. Classificazione

Le distorsioni di caviglia possono essere suddivise in croniche e acute. Inoltre, possono essere classificate anche in base alla topografia:

  • LESIONI LATERALI, si possono suddividere in tre gradi attraverso la classificazione di Hamilton (grado I  lesione parziale PAA, senza significativi cassetto e tilt; grado II  rottura completa PAA e stiramento PC, cassetto e tilt leggermente positivi; grado III  rottura completa PAA e PC, con cassetto e tilt positivi);
  • LESIONI MEDIALI, in questo caso la classificazione prevede la suddivisione in 4 gradi (grado I  distrazione del deltoideo superficiale; grado II  rottura del deltoideo superficiale e distrazione del profondo; grado III  rottura del deltoideo superficiale e del profondo; grado IV  rottura del deltoideo superficiale e profondo associata a rottura del tendine del tibiale anteriore);
  • LESIONI DELLE SINDESMOSI, in questi casi si usa la classificazione di Clanton (tipo I  congenite; tipo II  acquisite traumatiche; tipo III  acquisite traumatiche acute, subacute o croniche).

5. Trattamento

Il TRATTAMENTO delle distorsioni della caviglia varia in base alla gravità e alle strutture interessate. Se la gravità è bassa e non ci sono lesioni importanti e gravi dei legamenti e non ci sono lesioni ossee è sufficiente un bendaggio adesivo (per circa 15-21 gg) e il riposo, si possono utilizzare anche dei tutori rimovibili che permettono la marcia e impediscono i movimenti laterali. Inoltre a ciò si può associare la somministrazione di FANS e rieducazione fisioterapica. Nel caso di distorsioni gravi, invece, viene apposto un gesso (gambaletto da carico) per circa 45 gg, in alternativa adesso si consiglia perché più pratico, però il paziente dev’essere collaborante, esiste un tutore walker, più leggero e rimovibile. Per quanto riguarda la rieducazione fisioterapica è una tappa fondamentale del trattamento, per ritrovare una buona stabilità sull’articolazione. La rieducazione propriocettiva inizierà dopo il periodo di immobilizzazione e sarà quello su cui si dovrà incentrare maggiormente tutto il percorso, a prescindere dalla gravità della distorsione e qualunque sia il trattamento adottato.

Nei casi più gravi il trattamento chirurgico viene spesso preferito a quello ortopedico, soprattutto quando le richieste funzionali sono elevate, come può succedere in pazienti giovani e sportivi. Il trattamento consiste nell’andare a recuperare i due tratti del legamento lesionato, andare a fare una sutura termino-terminale, ricostituendo una continuità delle fibre. Spesso sono associate a delle fratture ossee in questi casi più gravi, in questi casi sarà necessario anche provvedere alla riduzione della frattura. Nel caso di distorsioni croniche si possono utilizzare anche plastiche. Dopo l’intervento è associato il gesso come trattamento ortopedico. Il PAA è il legamento più ricostruito attraverso varie tecniche, come ad esempio la tecnica di Watson Jones e la tecnica di Castaing, in cui si utilizza il tendine del peroneo corto laterale. Oppure si può utilizzare anche la tecnica di Bostron che utilizza un lembo di periostio peroneale. Infine, più raramente, si possono utilizzare anche tendini da banca (“allograft”). È fondamentale la rieducazione propriocettiva prima e dopo il trattamento chirurgico ed i risultati sono in generale soddisfacenti.

Esistono delle complicazioni nell’evoluzione di queste situazioni, anche se spesso l’evoluzione è favorevole con un trattamento adatto e ben condotto. Una delle complicanze sono le sindromi algo-distrofiche (caratterizzate da dolore, rigidità, iperalgesia, edema, etc.), si vede raramente se il recupero è precoce. Oppure la sindrome d’instabilità cronica e dolorosa, la quale è frequente dopo distorsioni inveterate o mal curate (recidivanti).