Il rachide sacro coccigeo: visione d’insieme

Il rachide sacro-coccigeo è l’ultimo tratto della colonna vertebrale, è composto da due segmenti distinti: l’ osso sacro e il coccige. Rispetto alle altri parti del rachide quest’ultimo presenta conformazione e caratteristiche proprie e non separabili come argomentazione generalizzata e non specialistica, pertanto, sia sacro che coccige verranno trattati insieme in questo articolo.

1. Ossa e articolazioni

L’osso sacro, assieme al coccige rappresenta il segmento fisso della colonna vertebrale e partecipa con le due ossa dell’anca, alla definizione di pelvi, o bacino (nell’articolo verranno prese in considerazione ma solo nei loro rapporti con il sacro).  Se vuoi saperne di più clicca QUI per completare la descrizione anatomica del bacino.

La faccia anteriore del sacro è concava, più accentuata nella femmina che nel maschio, ha un contorno triangolare, più ampio in alto e più stretto in fondo fino all’apice; nella sua parte di mezzo presenta 4 creste trasversali che testimoniano l’avvenuta fusione dei corpi vertebrali, definita sinostosi, delle 5 primitive vertebre; a ciascuna estremità di queste creste trasversali si osservano 4 paia di fori anteriori, essi sono in comunicazione con il canale sacrale e risultano percorsi dai rami anteriori dei nervi spinali sacrali. La distanza tra i fori si stringe dall’alto al basso, seguendo la forma triangolare. A ciascun foro fa seguito una doccia trasversale che termina ai margini dell’osso. Le facce laterali del sacro, pari e simmetriche, hanno forma triangolare con base craniale, sono denominate ali del sacro, possono essere suddivisi in segmento superiore e segmento inferiore. Il segmento superiore corrisponde alle prime due  vertebre ed è occupato dalla faccetta auricolare che servirà poi nell’articolazione dell’anca. Il segmento inferiore invece corrisponde alle ultime 3 e risulta zona più rugosa rispetto alla prima, è sede di inserzione dei legamenti sacro-tuberoso e sacro-spinoso.

L’asse longitudinale coincidente con L5 descrive un arco posteriore di 140°; l’apice superiore di questo arco è definito promontorio, l’apice inferiore è determinato dall’ultima vertebra del coccige. Il sacro, infatti, si articola con il coccige, immaginabile in maniera grossolana come una specie di piramide capovolta a base quadrangolare che può essere formata dalle 3 alle 5 vertebre, simmetrica. Nel coccige mancano molti elementi costitutivi delle vertebre come le lamine, i processi spinosi e ed i processi articolari inferiori. Co1 (prima vertebra coccigea) presenta un corpo piccolo ed appiattito, presenta un piccolo peduncolo di attacco con uno pseudo processo traverso; sono presenti piccoli processi articolari superiori definiti corni del coccige per le articolazioni corrispondenti del sacro. Potremmo descrivere le restanti vertebre coccige come corpi ridotti, masse laterali e processi traversi ridotti a piccole sporgenze. L’ultima vertebra coccigea è un blocchetto osseo rotondeggiante. Al raggiungimento dei 30 anni di età circa le ultime 3 vertebre si uniscono in una sinostosi per l’appunto, formando un osso unico: si parla quindi dell’osso del coccige più che di vertebre del coccige. L’apice del sacro è formato dalla faccia inferiore di S5 e si articola con la base del coccige; alle volte questo apice manca per avvenuta sinostosi con il coccige.

Tornando al sacro, la faccia superiore è rivolta verso l’alto  e in avanti, forma un angolo acuto di 30°. In corrispondenza di L5, al centro, vi troviamo una superficie ovalare che crea una base d’appoggio per l’ultima lombare, se si procede da avanti verso dietro è individuabile l’orifizio superiore del canale sacrale di forma triangolare. Immaginando di ruotare il sacro e di guardarlo posteriormente i lati del triangolo corrispondono al piano di simmetria in corrispondenza della cresta sacrale media. Il canale sacrale fa seguito al canale vertebrale. Inizialmente presenta una forma a triangolo per poi andarsi ad appiattire in senso antero-posteriore.

La faccia posteriore del sacro ha un contorno triangolare come la faccia anteriore ma a senso contrario quindi è convessa e molto più accidentata. Sul piano sagittale troviamo una cresta longitudinale, definita cresta sacrale media, dalla quale sporgono gli apici dei processi spinosi delle primitive vertebre sacrali saldate tra loro. La cresta sacrale media si arresta prima dell’apice perché mancano le lamine delle ultime due vertebre terminano con due tubercoli: i corni del sacro, corrispondenti per articolazione, ai corni del coccige: questa sottospecie di V rovesciata è denominata hiatus sacrale. Dalla cresta media e spostando l’attenzione verso i margini troviamo delle creste sacrali intermedie, 4 paia di fori sacrali posteriori e creste laterali sacrali, più voluminose delle intermedie. I fori posteriori risultano più piccoli rispetto agli anteriori, sono in comunicazione con il canale sacrale e sono percorsi dai rami dorsali dei nervi spinali. Dorsalmente alle ali e simmetricamente al canale sacrale troviamo le superfici articolari di S1, volte all’indietro ed in dentro inclinate di circa 45°. Questi processi sono separati dal resto dalle ali da una doccia tra L5 ed S1 che ne forma il foro di coniugazione.

Il rachide sacro-coccigeo presenta le seguenti articolazioni:

  • Articolazione sacro-coccigea: congiunge l’apice del sacro alla base del coccige; è un’anfiartrosi, presenta un sottile disco cartilagineo più spesso anteriormente che posteriormente. La superficie sacrale risulta convessa mentre quella coccigea concava.

Tale articolazione presenta legamenti esclusivi, quali:

  • Legamento interosseo: assicura l’unione tra sacro e coccige, sarebbe l’equivalente del disco intervertebrale.
  • Legamento sacrococcigeo anteriore: dalla faccia anteriore del sacro alla faccia anteriore del coccige, è possibile immaginarlo come il prolungamento naturale del legamento longitudinale anteriore delle articolazioni intervertebrali che scende lungo la superficie pelvica.
  • Legamento sacrococcigeo posteriore: dalla cresta mediale all’apice del coccige dopo aver chiuso il complesso dello hiatus sacrale. Si divide in fascio profondo che è paragonabile al prolungamento del legamento longitudinale posteriore delle articolazioni intervertebrali e un fascio più superficiale che dai contorni dello hiatus sacrale scende sulla superficie dorsale del coccige.
  • Legamenti sacrococcigei laterali: dai margini destro e sinistro del sacro fino ai corrispondenti al coccige, sono gli equivalenti dei legamenti intertrasversali delle articolazioni intervertebrali.
  • Articolazione sacro-iliaca: chiamata anche sacro-pelvica è l’articolazione tra osso sacro e osso iliaco e contribuisce a formare la pelvi. Si instaura tra le faccette auricolari corrispondenti del sacro e dell’ ileo con relativi legamenti intrinseci ed estrinseci, più capsula articolare che si tende tra i margini delle cartilagini articolari che ricoprono ogni faccetta. Tra le due faccette, nella maggior parte dei casi, è presente un sottile disco articolare fibrocartilagineo: la sua presenza rende questa articolazione un’anfiartrosi. Tuttavia è possibile che il disco articolare sia assente costituendo una vera e propria artrodia.

I legamenti intrinseci della sacro-iliaca sono 3 e hanno il compito di rinforzare tutto il complesso articolare:

  • Legamento sacroiliaco anteriore: origina dalla superficie anteriore del sacro e si inserisce sulla parte mediale della fossa iliaca.
  • Legamento sacroiliaco posteriore: origina dalla cresta sacrale laterale e si inserisce sul margine posteriore dell’osso iliaco.
  • Legamento sacroiliaco interosseo: si estende tra le tuberosità sacrali e le tuberosità iliache

I legamenti estrinseci sono:

  • Legamento ileolombare: tra L5 e SIPS (spina iliaca postero superiore), offre inserzione al quadrato dei lombi. Clicca QUI per saperne di più sul quadrato dei lombi e gli altri muscoli della regione lombare.
  • Legamento sacrospinoso: origina dall’ala nella parte più bassa e laterale del sacro per inserirsi sulla spina ischiatica.
  • Legamento sacrotuberoso: origina dal margine posteriore dell’osso iliaco, tra SIPS e margine laterale dell’ala del sacro per inserirsi sulla tuberosità ischiatica.

I legamenti sacrotuberoso e sacrospinoso costituiscono il complesso del legamento sacroischiatico e contribuiscono a trasformare la piccola incisura ischiatica in grande e piccolo foro ischiatico, sono anche chiamati i freni della nutazione.

2. Muscoli e movimenti

L’articolazione sacro-coccigea è dotata di movimenti di flesso-estensione che sono sostanzialmente passivi ed intervengono durante la defecazione e il parto.

Il movimento caratteristico di questa sezione corporea è la nutazione e contronutazione ad opera dell’articolazione sacro-iliaca. L’ampiezza è relativamente modesta e varia da individuo ad individuo ed in base alle circostanze: non a caso raggiunge il massimo range durante il parto. Nel movimento di nutazione il sacro ruota attorno ad un asse longitudinale verticale in modo che il promontorio si sposti in basso e in avanti mentre la punta del sacro e tutto il comparto coccigeo indietreggino. Questo movimento quindi basculla e si potrebbe paragonare ad un inchino; contemporaneamente le creste iliache si avvicinano e le tuberosità ischiatiche si allontanano. L’ampiezza della nutazione è limitata dalla tensione dei legamenti sacro-ischiatici e dal legamento sacro-iliaco anteriore. Il movimento di contronutazione invece determina gli spostamenti inversi: il sacro si raddrizza mentre il promontorio si posiziona in alto e indietro e l’estremità del sacro con il coccige si spostano in basso e in avanti. Questo “raddrizzamento” fa diminuire la distanza tra le tuberosità ischiatiche e aumentare quella tra le ali iliache. Anche in questo caso il movimento di contronutazione è delimitato dalla tensione dei legamenti ileo-sacrali. È bene ricordare che si parla di movimenti nell’ordine di 8-17mm. Questa appena descritta è la teoria classica di studio del movimento, tuttavia alcuni autori hanno formulato altre teorie di movimento; a livello generale tali teorie non modificano l’andamento delle componenti ossee, spostano l’attenzione sul centro di curvatura entro cui sacro e coccige ruotano.

In una visione esplosa e laterale di una metà del bacino troveremmo l’osso iliaco e il sacro accompagnati dai legamenti sacro-ischiatici (sacro-spinoso e sacro-tuberoso) è possibile notare 2 orifizi: uno superiore e uno inferiore facendo comunicare la cavità pelvica con la radice dell’arto inferiore. I muscoli che possiamo individuare in questa regione sono:

  • Piriforme: origina dal bordo superiore del grande trocantere, si dirige dietro per penetrare nella grande incisura ischiatica per poi inserirsi sulla faccia anteriore del sacro.
  • Otturatore interno: praticamente parallelo al piriforme, una parte è endopelvica mentre un’altra va sul bordo posteriore del osso iliaco sotto la spina ischiatica ad angolo retto. In quest’ultima parte è accompagnato dai due gemelli pelvici che si inseriscono in vicinanza della spina ischiatica e della tuberosità ischiatica, si inseriscono sulla faccia interna del gran trocantere con un unico tendine insieme all’otturatore interno: hanno identica funzione.

Questi due muscoli sono dei rotatori esterni dell’arto inferiore.

  • Iliaco: origina da larghe inserzioni su tutta la superficie della fossa iliaca interna.
  • Grande psoas: origina dalle apofisi trasverse lombari.

Questi due muscoli si riuniscono in un solo muscolo: ileo-psoas tramite un tendine comune sul piccolo trocantere. Il loro decorso è in basso verso l’arto inferiore, escono dalla pelvi passando sotto l’arcata crurale e al di sopra del ramo orizzontale del pube. Sono dei muscoli motori flessori dell’arto inferiore.

In una sezione postero-esterna della pelvi mostra un ampio strato muscolare del muscolo elevatore dell’ano. Questo setto muscolare è omologo al diaframma toracico ed ha la stessa funzione di separazione e di contenimento viscerale; esso infatti comprende orifizi per lasciare il passaggio ad organi importanti, infatti presenta un’incisura definita incisura uro-genitale strutturata diversamente tra uomo e donna. Per entrambi l’ano è situato posteriormente e circondato da un fascio specifico detto elevatore. Le sue fibre si formano con lo sfintere dell’ano e gioca un ruolo molto importante nel meccanismo della defecazione. Anteriormente invece il setto non è orizzontale ma obliquo a  forma di imbuto aperto in basso nell’incisura. Esso è doppiato da un secondo setto più superficiale, detto perineo che si distingue in base al sesso. Quindi possiamo individuare 2 piani:

  • Profondo con il muscolo elevatore con i fasci anteriori e posteriori.
  • Superficiale con il perineo che prende inserzione in fuori verso i rami ischio-pubici e si congiunge al centro.

3. Dolore al coccige e al sacro

Definita come coccigoalgia, è un dolore localizzato al coccige, spesso di origine sconosciuta. È un dolore spontaneo provocato da una compressione sull’apice del coccige. Ha una frequenza maggiore sulle donne e in soggetti che presentano una morfologia più arcuata in avanti. Solitamente peggiora in posizione seduta, durante la defecazione e nel coito. La versione più frequente è la coccigoalgia da lesione traumatica per caduta sulle natiche che causa frattura o rottura dei legamenti sacro-coccigei che fanno da apripista per una instabilità sacro-coccigea.

La diagnosi è clinica anche se è consigliabile un RX per verificare la presenza di fratture, ipermobilità o, in casi molto rari, un tumore.

Il trattamento è conservativo e si basa sull’uso di una ciambella quando si sta seduti, evitare sforzi che provocano dolore. Nel caso in cui il dolore persista a lungo non sono da escludere infiltrazioni locali e talvolta massaggi per via anale; in rari casi si può procedere con l’asportazione del coccige ma solo dopo aver confermato malformazioni gravi e molto marcate.

Il dolore al sacro invece è generalmente localizzato alla base della colonna, poco sopra i glutei a eziologia piuttosto diversa, da un’infiammazione all’articolazione sacro-iliaca dovute ad attività a carico della zona tra rachide lombare e sacrale (trauma indiretto) alla rottura di una o più vertebre sacrali (trauma diretto).  Più rare possono essere malformazioni congenite. Il dolore al sacro può anche essere secondario ad affezioni ossee come l’osteoporosi, l’osteomalacia, tumore alle ossa.

La diagnosi è clinica accompagnata ad una RX e, nei casi più gravi quando si è un presenza di intorpidimento e formicolio irradiato, da una visita neurologica.

Nella maggior parte dei casi il dolore è dovuto all’infiammazione dell’articolazione sacro-iliaca e il trattamento è conservativo e include ciclo di riposo, ghiaccio, FKT. L’intervento chirurgico è l’ultima spiaggia qualora non si dovessero riscontrare miglioramenti dopo varie strategie conservative; l’operazione consiste in una fusione del sacro con una o entrambe le ossa iliache. In caso di frattura ossea è necessario rimanere a riposo fino alla formazione del callo osseo, è possibile iniziare il percorso riabilitativo post esame radiologico di controllo.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]