Il plesso lombare

1. INTRODUZIONE

Clicca Qui per leggere l’articolo sul midollo spinale.

L’innervazione dell’arto inferiore deriva dai rami ventrali dei nervi compresi dal 1° lombare al 4° sacrale. Il ramo ventrale dei primi tre e la parte superiore del quarto nervo lombare formano il plesso lombare a livello del corpo del grande psoas, passando tra i due strati (fasci) di questo muscolo. La parte inferiore del quarto nervo e quella del quinto formano il tronco lombosacrale, che decorre sopra l’ala del sacro per poi unirsi al ramo ventrale del primo, secondo, terzo e del quarto (parte superiore) nervo sacrale costituendo così il plesso lombosacrale. Il plesso sacrale, invece, è formato dal quarto e dal quinto nervo sacrale.

2. PLESSO LOMBARE

I primi quattro nervi lombari (del quarto solo la parte superiore) entrano nel muscolo grande psoas passando tra i suoi due strati, cioè tra le sue inserzioni a livello del corpo della vertebra e le inserzioni. Proprio in questo tratto, nel ventre del muscolo, si forma il plesso lombare. Il primo nervo lombare (con il contributo anche da T12), una volta formato il plesso lombare, si divide in due rami: superiore e inferiore.

Il ramo superiore a sua volta si divide nei nervi ileoipogastrico e ileoinguinale. Quello inferiore si unisce alle radici superiori del secondo per formare il nervo genitofemorale.

Le radici inferiore del secondo, terzo, e quarto (parte superiore) si dividono in un ramo anteriore (più sottile) e uno posteriore (più grande).

I rami anteriori si uniscono formando il nervo otturatorio. Per quanto riguarda il nervo otturatorio accessorio è costituito dai rami che provengono dalla terza e quarta divisione. Le divisioni posteriori dei tre nervi si uniscono per formare il nervo femorale. Alcuni rami del secondo e del terzo formano il nervo cutaneo laterale della coscia.

Vediamo ora che muscoli innervano i vari nervi del plesso lombare:

  • NERVO ILEOIPOGASTRICO: innerva i muscoli della parete laterale dell’addome e di una parte della cute della regione glutea;
  • NERVO ILEOINGUINALE: innerva, attraversandoli, i muscoli obliquo interno e obliquo esterno, per poi fungere da ramo sensitivo della cute sopra la sinfisi pubica, nella zona dei genitali;
  • NERVO GENITOFEMORALE: si divide in due rami, uno femorale e uno genitale. Quest’ultimo passa nel canale inguinale fino ad innervare il cremastere e diventare sensitivo per la cute dello scroto. Il ramo femorale passa sotto il legamento inguinale (lateralmente all’arteria femorale), diventa superficiale andando ad innervare la cute sopra il triangolo femorale;
  • NERVO OTTURATORIO: si divide in rami anteriori e posteriori. Il primo innerva l’adduttore lungo, il gracile, l’adduttore breve e solo a volte il pettineo. Innerva anche la cute della metà inferiore della faccia mediale della coscia. Il ramo posteriore innerva l’otturatore esterno e il grande adduttore. Una sua diramazione arriva addirittura ad innervare la parte posteriore del ginocchio compreso il legamento crociato.
  • NERVO OTTURATORIO ACCESSORIO: si divide in tre branche, una che va al pettineo, una all’articolazione dell’anca, e un’altra che comunica con la branca anteriore del nervo otturatorio;
  • NERVO FEMORALE: si divide in tanti rami che possono essere raggruppati in anteriori e posteriori. Il ramo anteriore innerva il sartorio, e genera i rami mediale e laterale del nervo cutaneo anteriore della coscia. Il ramo posteriore innerva il quadricipite femorale, manda i rami alle articolazioni di anca e ginocchio e dà origine al nervo safeno. Quando questo nervo è ancora nella zona addominale innerva l’iliaco;
  • NERVO LATERALE DELLA COSCIA: il suo ramo anteriore innerva la superficie antero-laterale della coscia e il ginocchio, mentre il ramo posteriore innerva i due terzi laterali e prossimali della coscia sotto il gran trocantere.

3. PLESSO LOMBOSACRALE

È situato sulla parete posteriore delle pelvi tra il muscolo piriforme e la sua fascia. Il quinto nervo lombare e la parte inferiore del quarto formano il tronco lombosacrale che, passando sopra l’ala del sacro, si unisce ai rami ventrali dal primo al quarto nervo sacrale.

Ogni ramo ventrale si divide in anteriore e posteriore e convergono tutti nel grande forame ischiatico. Dall’unione dei rami anteriori nascono: il nervo quadrato del femore, il nervo dell’otturatore interno, i nervi pelvici splancnici, il nervo cutaneo femorale posteriore e il nervo pudendo. Dall’unione dei rami posteriori nascono: i rami per il piriforme, il coccigeo e l’elevatore dell’ano, i nervi glutei superiore e inferiore, il nervo femorale e il nervo cutaneo posteriore, il nervo cutaneo otturatorio e la branca perineale di S4.

Per quanto riguarda il nervo sciatico è formato dal nervo tibiale (ramo anteriore da L4 a S3) e dal nervo peroneo comune (branca posteriore da L4 a S2), uniti in un’unica guaina.

Vediamo ora che muscoli innervano i vari nervi del plesso lombosacrale:

  • NERVI PER IL PIRIFORME, IL COCCIGEO E L’ELEVATORE DELL’ANO:vanno da S2 a S4 e oltre ad innervare i muscoli appena citati, innerva anche lo sfintere anale esterno;
  • NERVO GLUTEO SUPERIORE: sono i rami posteriori di L4, L5 e S1 ed innervano il medio gluteo, il piccolo gluteo e il tensore della fascia lata;
  • NERVO GLUTEO INFERIORE: nasce dai rami posteriori di L5, S1 e S2 ed innerva il grande gluteo;
  • NERVO CUTANEO POSTERIORE DELLA COSCIA: è formato da una parte anteriore (S2, S3) e da una parte posteriore (S1, S2). Innerva la cute sopra la parte inferiore della natica , la faccia posteriore della coscia, la fossa poplitea e la parte superiore del polpaccio;
  • NERVO QUADRATO DEL FEMORE: origina dal ramo anteriore di L4, L5, S1. Innerva il quadrato del femore e il gemello inferiore ed arriva ad innervare anche l’articolazione dell’anca;
  • NERVO OTTURATORE INTERNO: origina dai rami anteriori di L5, S1 e S2 ed innerva l’otturatore interno e il gemello superiore;
  • NERVO PUDENDO: è il nervo principale del perineo creatosi dalla branca anteriore di S2, S3 e S4. Oltre ad innervare i genitali, questo nervo innerva anche l’elevatore dell’ano e la cute intorno all’ano;
  • NERVO SCIATICO: origina dal ramo ventrale di L4, L5, S1, S2 e S3. A livello dei due terzi della coscia si divide in due rami terminali: il peroneo comune e i nervi tibiali. Questo nervo oltre a innervare l’articolazione del ginocchio, innerva anche il semitendinoso, il semimembranoso, il bicipite femorale e parte del grande adduttore. Il capo breve del bicipite femorale è innervato dal peroneo comune mentre gli altri dal tibiale;
  • NERVO TIBIALE: è la porzione terminale del nervo sciatico formata dai rami ventrali di L4, L5, S1, S2 e S3. Nella fossa poplitea possiede rami che innervano i due capi del gastrocnemio, del plantare e del popliteo. I rami del nervo tibiale danno origine anche al nervo surale. Quando entra nella pianta del piede si divide in plantare mediale e plantare laterale. Nella gamba il nervo tibiale innerva, con i suoi rami, il soleo, il flessore lungo delle dita, il flessore lungo dell’alluce e il tibiale posteriore.
  • NERVO PLANTARE MEDIALE: innerva l’adduttore dell’alluce, il flessore breve delle dita e il primo lombricale;
  • NERVO PLANTARE LATERALE: si divide in rami superficiale e profondo. Innerva il quadrato della pianta, il flessore del quinto dito, l’adduttore del quinto dito, l’adduttore dell’alluce, i tre lombricali laterali e tutti i muscoli interossei;
  • NERVO PERONEO COMUNE: è il terminale laterale del nervo sciatico derivante dalle divisioni posteriori di L4, L5, S1 e S2. Si divide in superficiale e profondo. Il primo fornisce le innervazioni cutanee dorsali mediale e intermedio, che passano sulla zona antero-laterale della caviglia. Inoltre innerva il peroneo lungo e breve. Il nervo peroneo profondo si divide in un ramo laterale, che innerva l’estensore breve delle dita e molte articolazioni del piede e in un ramo mediale che arriva all’estensore lungo delle dita, al tibiale anteriore, all’estensore lungo dell’alluce, al peroneo terzo, e manda rami all’articolazione tibio-peroneale distale, alla caviglia e alle interfalangee distali.

4. PLESSO SACRALE

Origina dai rami ventrali di S4 e S5. I rami passano sia al coccigeo sia all’elevatore dell’ano. Questo plesso è cutaneo per la regione adiacente al coccige e dietro l’ano.

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]