FOCUS: Menischi inter-articolari del ginocchio

1. Ripasso di anatomia

I menischi interarticolari del ginocchio sono la risposta alla non congruenza tra la sfera dei condili e il piano del piatto tibiale: se vogliamo aumentare la superficie di contatto tra sfera e piano dobbiamo necessariamente metterci un “anello” che compensi il gap. I menischi sono contenuti nello spazio tra glena e condilo, a forma di semiluna, interrotti dal tubercolo intercondiloideo; formano così dei corni. I corni del menisco esterno sono più ravvicinati, tanto da sembrare una O mentre il menisco interno somiglia più ad una semiluna come la si intende, avendo quindi una forma a C. Riassumiamo di seguito alcune delle proprietà anatomiche dei menischi per punti: questo argomento è ampiamente trattato nella sezione “anatomia del ginocchio” presente sul nostro sito, clicca QUI per visionarlo e per farti una navigata all’interno di HumanKinesi.

  • Sulla faccia periferica troviamo l’inserzione della capsula
  • Le corna anteriori sono unite dal legamento a giungale, detto anche trasverso, il quale è attaccato a sua volta alla rotula.
  • Da ciascun bordo della rotula si tendono delle fibre verso le superfici laterali dei menischi, formano il retina colo menisco-rotuleo.
  • Il legamento collaterale mediale LCM fissa le sue fibre posteriori sul menisco interno.
  • Il legamento collaterale laterale LCL è separato dal menisco esterno dal tendine del muscolo popliteo il quale invia un’espansione fibrosa al bordo posteriore del menisco esterno: ciò costituisce il punto d’angolo postero esterno (PAPE) importante per le difese del ginocchio. Analogamente anche il muscolo semimembranoso invia una espansione fibrosa sulla parte posteriore del menisco interno il che costituisce simmetricamente il punto d’angolo postero interno (PAPI).
  • Alcune fibre del legamento crociato posteriore LCP vanno a fissarsi sul corno posteriore del menisco esterno creando il legamento menisco femorale
  • Alcune fibre del legamento crociato anteriore LCA vanno a fissarsi sul corno anteriore del menisco interno.
  • I corni sono uniti al piatto tibiale grazie ai legamenti coronari: essi però sono poco tesi perché devono permettere il movimento.

Il ruolo dei menischi quindi si può riassumere in:

  1. Stabilità articolare: servono ad aumentare la scarsa congruenza delle superfici ossee tra condilo e rispettiva glena, è facile intuire come nel caso di meniscectomie, in cui la pressione aumenta del 230% o degenerazioni varie dei menischi, i condili sono molto più soggetti ad usura e quindi a degenerazione piuttosto che fenomeni artrosici precoci.
  2. Distribuzione del carico: aumentando la superficie di impatto garantiscono una sostanziale diminuzione di pressione sui condili, migliorando così la distribuzione dei carichi.
  3. Assorbimento del carico: i menischi sono mobili e comprimibili, questo permette loro di fungere da cuscinetti assorbendo il carico, o parte di esso, che altrimenti andrebbe a gravare per intero sul piatto tibiale nell’unico punto di contatto con il condilo.

I menischi sono fissi solo sui corni, il resto è deformabile, ne consegue una modifica durante i movimenti di flesso estensione e di rotazione. A partire dalla posizione di estensione i due menischi arretrano diversamente: nella posizione di flessione il menisco esterno appare più arretrato di quello interno (12mm contro 6mm). Quando si è in posizione di estensione i condili sono appoggiati alle glene con tanta superficie, al contrario in flessione, il raggio di curvatura dei condili a contatto è più piccolo ed i menischi perdono parzialmente contatto con i condili: questo fatto in simbiosi con il rilascio del legamenti collaterali favorisce la mobilità a scapito della stabilità.

Ma quali sono i fattori responsabili del movimento dei menischi?

  1. Fattori passivi: i condili spingono in avanti i menischi nella flesso-estensione mentre durante la rotazione i menischi seguono i condili e opposto alle glene: con la rotazione esterna il menisco esterno viene trascinato in avanti mentre il menisco interno è trascinato indietro, durante la rotazione interna, viceversa, il menisco esterno viene indietro mentre quello interno in avanti. Questi spostamenti sono soprattutto passivi e determinati dai condili anche se è presente un  fattore attivo determinato dal retinacolo patellare in conseguenza della rotula rispetto alla tibia.
  2. Fattori attivi: in estensione sono tirati avanti dalle ali menisco-rotulee messe in tensione dallo spostamento in avanti della rotula che trascina con se il legamento traverso del ginocchio in più i menisco esterno è richiamato dalla tensione di LCP; in flessione il menisco interno è tirato indietro dall’espansione del semimembranoso (posteriore) mentre il corno anteriore è richiamato da LCA, il menisco esterno è tirato indietro dall’espansione del popliteo.

2. Lesioni meniscali

Ricordiamo che i menischi migliorano la congruenza delle superfici articolari ed aumentano il contatto tra i due capi ossei. Così facendo diminuiscono e distribuiscono le pressioni tra condilo (martello) e piatto tibiale (incudine) funzionando come dei cuscinetti. Nel movimento di flesso estensione che, ricordiamo, è dato da 3 fattori quali rotolamento, scivolamento, avvitamento dei condili sulle glene, i menischi si muovono liberamente in quanto non sono fissati se non nei corni. Durante la flessione essi sono tirati indietro per azione del semimembranoso per quanto riguarda il menisco mediale e dal popliteo per il menisco laterale mediante le rispettive espansioni meniscali. Durante l’estensione invece i menischi vengono tirati in avanti per azione di contrazione del muscolo quadricipite e si conclude con i legamenti menisco rotulei.

Durante questi movimenti i menischi possono essere sorpresi e si ledono rimanendo incastrati tra incudine e martello: uno dei menischi non fa in tempo ad essere richiamato e rimane stretto tra condilo e glena. Le lesioni dei menischi sono di gran lunga le più frequenti.

Un meccanismo traumatico che ne determina la lesione è solitamente il movimento di iperestensione o estensione violenta (es. calcio a vuoto), il movimento più grave è però quello di torsione (es. piede rimane fisso sul terreno e il ginocchio ruota) che causa distorsione di ginocchio associata a movimento di lateralità e rotazione esterna: il menisco interno di trova tirato verso il centro dell’articolazione sotto il condilo interno. Nello sforzo di raddrizzamento rimane schiacciato tra condilo e glena e si produce sia una fessurazione longitudinale che una disinserzione capsulare sia una fessurazione complessa. Vi può anche capitare che il menisco si ripieghi nella fossa costituendo una lesione a manico di secchio (molto frequente nei calciatori). Un altro meccanismo di lesione alquanto frequente è la conseguenza alla rottura di LCA: il condilo interno non è più trattenuto posteriormente da LCA va a pizzicare il menisco mediale sul corno posteriore creando una disinserzione capsulare sia una fessura orizzontale. La parte lesa non segue più i movimenti normali e va ad incastrarsi tra condilo e glena, ne consegue un blocco di ginocchio in flessione che è tanto più accentuato quanto più è grave la lesione, l’estensione anche passiva, diventa impossibile meccanicamente. A livello statistico è il menisco mediale a farne più le spese, tuttavia, dovessimo trovarci di fronte un ginocchio instabile allora la nostra preoccupazione deve spostarsi su quello laterale. Nel caso di distorsione di ginocchio in valgismo abbinata a rotazione esterna della tibia a ginocchio flesso il menisco mediale si lede a causa del eccessivo tensionamento di LCM che si inserisce sul menisco mediale e quindi avremo una lesione di tipo distrattivo e sarà soggetto a lesioni di tipo longitudinale, mentre il menisco laterale si lesiona per trauma compressivo da parte del condilo laterale che, nell’apertura in valgo del ginocchio, si comprime verso la tibia e sarà soggetto a lesioni radiali. Per questo motivo la maggior parte delle lesioni meniscali sono abbinate ad una lesione capsulo-legamentose e vengono cinicamente chiamate le triadi infelici.

La principale suddivisione, distinguibile in sezione frontale del menisco è tra lesioni verticali che percorre il menisco in tutto il suo spessore e lesioni orizzontali che divide il menisco in un sopra e sotto lesione. Le lesioni verticali sono di origine traumatica acuta (solitamente soggetti giovani atleti) mentre le orizzontali sono abitualmente a carattere degenerativo.

  • Lesioni degenerative orizzontali: sono tipiche dei soggetti che, per ragioni lavorative, si trovano a dover stare per lunghi periodi in posizione accovacciata; il più delle volte sono presenti cisti meniscali
  • Lesioni traumatiche verticali: sono orientate sulla superficie del menisco (visto dall’alto) e possono essere distinte in radiali, longitudinali, a lembo libero (flap), a manico di secchio.

Lesioni radiali: sono il risultato di forze compressive e si verificano nel menisco laterale tra corno e corpo del menisco, nella loro giunzione mentre nel menisco mediale nell’ inserzione menisco-tibiale del corno posteriore.

Lesioni flap: può avere un decorso sia longitudinale che trasversale, soprattutto a carico del corno posteriore del menisco mediale.

Lesioni longitudinali: sono il risultato di forze distrattive,  a loro volta si dividono in complete (nello specifico si dice a manico di secchio) ed incomplete; le complete possono essere sia una degenerazione delle incomplete che acute dopo un evento di iperflessione.

Lesioni a manico di secchio: il frammento del menisco leso può dislocarsi nella gola intercondiloidea oppure restare incarcerato tra condilo e piatto tibiale determinando in ambo i casi un blocco articolare irriducibile.

In sintesi possiamo identificare 2 principali cause di lesione meniscale acuta:

  1. trauma distorsivo del ginocchio, principalmente per stress in valgo abbinato a rotazione esterna della tibia a ginocchio flesso; trauma distrattivo per menisco mediale e compressivo per menisco laterale.
  2. trauma da iperflessione: solitamente a manico di secchio ai danni del menisco mediale.

Si può dunque concludere che il meccanismo traumatico determina la posizione e la configurazione della lesione, così come una classificazione di queste lesioni deve rispondere a 3 domande:

  1. Qual è stato il meccanismo traumatico?
  2. Dove si trova la sede della lesione?
  3. Che tipo di lesione?

3. Orientamento multi-fattoriale

Sintomatologia :

  • Acuta: emarto, blocco del ginocchio in flessione il più delle volte causato dalla rottura a manico di secchio del menisco interno, dolore vivo alla pressione sull’ emirima articolare interna o esterna.
  • Cronica: episodi di blocco articolare in flessione, dolore dopo richiesta di accovacciamento.

Test diagnostici più comuni:

  • Test di Mc Murray: il paziente è in posizione supina, l’esaminatore si posiziona al lato del ginocchio da esaminare. L’esaminatore afferra il tallone del paziente e flette il ginocchio fino alla fine del range di movimento usando una mano mentre con il pollice e l’indice dell’altra mano palpa la linea articolare femoro tibiale mediale e laterale. Per il menisco mediale l’esaminatore ruota la tibia in extra-rotazione mentre lentamente estende il ginocchio. per il menisco laterale l’esaminatore flette il ginocchio ma ruota internamente la tibia del paziente lentamente estendendo il ginocchio. Il test è positivo quando è udibile o palpabile un “rumore” o un “click”; alcuni esaminatori hanno aggiunto stress in varo/valgo e utilizzato la linea di dolorabilità come altro segno positivo di rottura di menisco.
  • Test di Apley: il paziente giace prono. L’esaminatore è inginocchiato, immobilizza la coscia del paziente con il proprio ginocchio e flette il ginocchio a 90°. L’esaminatore afferra il piede del paziente con entrambe le mani, allunga e ruota la tibia rilevando se viene prodotto dolore. il test è positivo quando si evoca dolore con la rotazione ed è indicativo di “distorsione” del tessuto molle. L’esaminatore si appoggia sul piede del paziente fornendo una forza compressiva alla tibia e la ruota nuovamente. Il test è positivo per lesione del menisco quando dà più dolore in compressione che durante la distrazione.

Trattamento chirurgico: inizialmente qualsiasi tipo di lesione veniva trattata con meniscectomia totale (=rimozione del menisco) in quanto portava sollievo dal dolore immediato e tempi di recupero brevi, anche se poi si andava incontro ad artriti e quindi ora si cerca di conservare più menisco possibile e sostituire solo il necessario. Dipende tutto dal tipo di lesione / età / grado di vascolarizzazione della parte. Possiamo perciò distinguere:

  1. regolarizzazione e pulizia del menisco
  2. suturazione indicata nel caso di avulsioni del menisco dalle strutture capsulari
  3. meniscectomia selettiva della parte del menisco danneggiato e instabile
  4. meniscectomia totale in caso di degenerazione cistica

4. Al passo con i tempi

Collagen Meniscus Implant (CMI) per la riparazione del menisco mediale

Uso previsto

L’impianto di menisco in collagene Stryker CMI è destinato all’uso in procedure chirurgiche per il rinforzo e la riparazione di lesioni dei tessuti molli del menisco mediale. Nel riparare e rinforzare i difetti meniscali mediali, il paziente deve avere un bordo meniscale intatto e le corna anteriori e posteriori per il fissaggio della rete. Inoltre, il sito preparato chirurgicamente per l’impianto CMI deve estendersi almeno nella zona rosso / bianca del menisco per fornire una vascolarizzazione sufficiente. L’impianto CMI rinforza i tessuti molli e fornisce un’impalcatura riassorbibile che viene sostituita dal tessuto molle del paziente. L’impianto CMI non è un dispositivo protesico e non è destinato a sostituire la normale struttura corporea.

Controindicazioni

• Uso in pazienti allergici a prodotti di derivazione bovina o che hanno una storia di molteplici allergie gravi, allergie a prodotti di derivazione animale o da sistema immunitario.

• Pazienti che non vogliono o non sono in grado di seguire il programma di riabilitazione post-operatoria.

• Pazienti con infezione sistemica o locale.

• Evidenza di osteonecrosi nell’area mirata.

• Pazienti con anamnesi di artrosi degenerativa grave.

• Pazienti senza bordo meniscale intatto e corna anteriori e posteriori

Combinazione dell’impianto CMI con altre procedure chirurgiche:

Ricostruzione LCA

La ricostruzione del LCA può essere eseguita contemporaneamente a un impianto CMI. Dopo la preparazione l’articolazione per ricevere l’innesto LCA, il menisco viene preparato per l’impianto CMI. Il CMI l’impianto viene inserito e suturato al bordo meniscale. Una volta che il CMI è stato impiantato e fissato, può essere eseguito l’inserimento dell’innesto del LCA e il completamento della ricostruzione del LCA.

Riallineamento del ginocchio

Se c’è qualche deformità angolare del ginocchio coinvolto, dovrebbe essere corretta prima o almeno in concomitanza con l’impianto CMI. Se si eseguono le procedure contemporaneamente, il tipo di l’osteotomia potrebbe influenzare l’ordine in cui vengono eseguite le procedure combinate. Occorre tenere in considerazione il protocollo di riabilitazione specifico del CMI.

Reidratazione condrale (resurfacing)

Per la combinazione di procedure di resurfacing condrale (come microfratture osteocondrali, trapianto o impianto autologo di condrociti), sono pochi i dati clinici documentati attualmente disponibile. Tuttavia, la limitata esperienza clinica disponibile lo suggerisce mettere in scena le due procedure eseguendo prima il resurfacing condrale e impiantando il dispositivo CMI , tale procedura può aiutare a preservare l’impianto CMI.

 

Il protocollo di riabilitazione postoperatoria CMI

 

Settimana 1 – 4

Movimento: solo esercizi di movimento passivo sulla macchina CPM o esercizi di movimento che utilizzano la gamba bene per sostenere la gamba operata. Gamma di movimento: da 0 a 60 °.

Carico applicabile:

Prima settimana: nessun peso deve essere posizionato sulla gamba interessata durante la deambulazione con le stampelle.

Seconda settimana: durante la deambulazione con le stampelle è possibile applicare un carico parziale fino al 30% del peso corporeo sulla gamba interessata.

Dalla terza alla quarta settimana: aumento graduale del carico parziale dal 30 al 50% del peso corporeo sulla gamba interessata durante la deambulazione con le stampelle.

Rinforzo: esercizi in posizione orizzontale.

 

Settimana 5-6

Movimento: esercizi di movimento passivo sulla macchina CPM o esercizi di movimento che utilizzano la gamba bene per supportare il gamba operata. Gamma di movimento: da 0 a 90 °.

Carico applicabile: aumento graduale del carico parziale dal 50 al 90% del peso corporeo sulla gamba interessata durante la deambulazione con le stampelle.

Rinforzo: esercizi in posizione orizzontale.

 

Settimana 7-8

Movimento: iniziare con gli esercizi di movimento attivo e aumentare gradualmente fino alla gamma completa di movimento tollerata.

Carico applicabile: aumento del carico completo sulla gamba interessata durante la deambulazione con le stampelle. Non appena il paziente è in grado di camminare senza zoppicare, le stampelle possono essere scartate.

Rinforzo: esercizi in posizione orizzontale, esercizio di estensione del quadricipite ad arco corto, ciclismo (home trainer) senza resistenza.

 

Settimana 9 – Mese 4

Movimento: gamma completa illimitata di movimento

Carico applicabile: pieno carico senza restrizioni.

Rinforzo: ciclismo (home trainer) con maggiore resistenza, flessioni poco profonde del ginocchio, esercizio in acqua (opzionale ma consigliabile)

Mese 5 – Mese 6

Rinforzo: Esercizi con corda elastica di resistenza.

 
 

https://www.stryker.com/content/dam/stryker/sports-medicine/products/collagenmeniscusimplant/resources/CMI%20surgical%20technique%20guide.pdf

[FONTI IMMAGINI: D. A. Neumann, Kinesiology of the musculosketal system. Foundations for rehabilitation, s.l., MOSBY ELSEVIER (2010), Second edition.]

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