Deformità congenite e difetti di deambulazione nel bambino

  1. Deformità congenite
  2. Difetti di deambulazione

Le affezioni del piede nel bambino sono per la maggior parte patologie congenite che, se non curate in tempo, possono portare a difetti nella deambulazione in età evolutiva. Nella maggior parte dei casi tali problemi sono reversibili nonostante il percorso correttivo possa essere lungo e talvolta difficoltoso.

1. Deformità congenite

  1. Piede torto congenito: è una deformità complessa combinata da equinismo (flessione plantare), varismo del retropiede, cavismo, adduzione (metatarsi in medialità) e supinazione (piante dei piedi che si guardano). Il piede è rivolto in basso e in dentro, se il neonato rimanesse in posizione eretta appoggerebbe solo sulla parte esterna del piede. Non tutti i piedi torti hanno uguale gravità, in alcune forme l’equinismo deve necessariamente essere corretta chirurgicamente da quanto mantiene il piede rigido. L’incidenza del piede torto è maggiore nei maschi più che nelle femmine, solitamente bilaterale; non è ancora certo ma si sta riscontrando il fatto che fattori ambientali ed ereditari possano causare tale malformazione. In alcuni casi questa patologia si associa alla displasia congenita di anca (clicca QUI per scoprire di cosa si tratta). Alla radice di questa malformazione c’è un’anomalia cartilaginea nel retropiede in particolare dello scafoide che  non si posiziona davanti all’astragalo ma a lato, trascinando con se tutto il resto del comparto anatomico, con conseguenze anche su muscoli, tendini e legamenti che risultano più retratti medialmente ed allungati in maniera abnorme lateralmente. Il piede equino-cavo-varo-addotto-supinato è la forma più frequente ma anche la più grave. Il trattamento è lungo e complesso, bisogna intervenire prima dei 15 giorni di vita e si segue un iter progressivo in  cui intervengono anche i genitori: la compliance parentale consiste nel massaggiare delicatamente il piedino prima che il piccolo entri sotto la cura dello specialista. Da qui seguono gessi in successione fino ai 5-6 mesi puntando a correggere l’equinismo tramite chirurgia; terminato l’intervento è importante non abbassare la guardia dato che le recidive hanno una percentuale piuttosto elevata. Calzature ortopediche e tutori sono alleati per completare il processo di correzione, in particolare le prime vengono tenute dal bambino anche per periodi piuttosto lunghi (2-4 anni) fino a quando si è ragionevolmente fuori pericolo recidive.
  2. Piede talo-valgo: viene talvolta chiamato calcaneo-valgo, è una malformazione in eversione (estensione dorsale abbinata a valgismo calcaneare). Si tratta di un’alterazione posturale del piede già nell’utero materno e tende spontaneamente alla correzione. Tale processo può essere velocizzato da esercizi di trazione manuale sul piedino in direzione di flesso-varismo. Nei casi più importanti si passa ad apparecchio gessato correttivo.
  3. Metatarso addotto: si definisce metatarso addotto la deformità in cui l’avampiede si presenta deviato medialmente rispetto al retropiede. La deformità viene classificata in  3 livelli: lieve, moderata, marcata. Anche in questo caso la malformazione tende all’autocorrezione almeno nel 90%-95% dei casi, per i pazienti meno fortunati occorre l’utilizzo di apparecchi gessati notturni non prima dei 6 mesi di vita; il ricorso alla chirurgia è estremamente raro.
  4. Astragalo verticale congenito: definito anche come “piede a dondolo” si tratta di una lussazione congenita dell’articolazione astragalo-scafoidea con un abnorme flessione plantare astragalica. Il termine “piede a dondolo” sta ad indicare l’aspetto esterno del piede che si presenta a pianta convessa verso il basso con la testa dell’astragalo che può essere palpata sulla faccia plantare, le strutture dorsali del piede sono retratte. Anche manipolando il piede non si riesce a ricreare la volta plantare. Solitamente è una patologia bi-laterale ed è spesso associata ad altre malformazioni. Dall’esame in Rx si evidenziano la posizione di equinismo e la lussazione dell’articolazione che coinvolgono l’astragalo; da non confondersi con una condizione di piede piatto estremo. L’applicazione di apparecchi gessati ha lo scopo di allungare le strutture dorsali ma non riescono  a ridurre la lussazione e correggere la posizione di verticalità dell’astragalo, per quella occorre la chirurgia tra i 6 ed i 18 mesi.
  5. Coalescenze del tarso: vengono chiamate più comunemente sinostosi. Ambedue le denominazioni indicano la fusione di uno o più ossa anche se sarebbe più corretto definirle come la mancata separazione congenita, siamo di fronte quindi ad un difetto di segmentazione. Inizialmente la connessione è fibro-cartilaginea ma, se non curata, in adolescenza diventa ossea. la patologia è subdola: si avverte un dolore sordo, vago, prima solo sotto sforzo, sviluppa valgismo del retropiede e appiattimento della volta più limitazioni funzionali in inversione ed eversione. È di fatto un piede piatto ma rigido e non flessibile (clicca QUI per saperne di più). Una radiografia precoce consente di individuare un eventuale processo di ossificazione in atto prima che sia troppo tardi. Il trattamento è applicabile sono in forme dolorose con apparecchi ortopedici più tutore anche nelle scarpe. Nella maggior parte dei casi si interviene chirurgicamente anche se talvolta non è sufficiente.
  6. Altre malformazioni: Sindattilia, ossia la nascita con due o fuse insieme. Polidattilia è l’inverso, ossia la presenza di una o più dita accessorie. Clinodattilia indica la deviazione laterale abbinata a rotazione di un dito che tende a sovrapporsi a quello di fianco. Metatarso corto.

2. Difetti di deambulazione

Le patologie prima indicate, se non curate, possono portare a difetti nel cammino che poi innescano un meccanismo a cascata di compensi per il quali il bambino tende a soffrire fino a causarne una disabilità motoria-relazionale. Oltre alle malformazioni ci possono essere altre cause che portano ad una deambulazione non corretta come diverse patologie neurologiche, esse non verranno affrontate in questo articolo. Di difetti importanti nella deambulazione se ne individuano principalmente 2:

  • Deambulazione con i piedi intra-ruotati: circa il 15% dei bambini cammina in questa maniera: le punte dei piede guardano in dentro anche se raramente è un difetto dovuto ai piedi; solitamente infatti, il piedino è solo la vittima di un atteggiamento viziato di anca o tibia (alle volte entrambe). Apriamo il cassetto della conformazione ossea dell’arto inferiore (clicca QUI per leggere l’articolo completo): tra collo e diafisi del femore è sotteso un angolo sagittale definito come angolo di declinazione che da luogo all’antiversione del femore che da bambino è di circa 35° per poi ridursi a 15° in età adulta. Tale evoluzione è definita “torsione” femorale. Stesso discorso vale per la tibia: essa subisce un’extra torsione dal 0° a 30° all’età di circa 3/5 anni. Il ritardo o l’arresto di tali processi porta a difetti nella deambulazione. Finché l’angolo di declinazione femorale rimane ampio il bambino tenderà spontaneamente a intra-ruotare l’anca e quindi a deambulare con i piedini che guardano in dentro. Oltre alle punte dei piedi è possibile notare un atteggiamento simile anche per le ginocchia: le rotule infatti non puntano in avanti ma si guardano. La marcia con i piedi intra-ruotati può essere anche conseguente alla tibia: un’eccessiva intra-torsione delle tibie infatti causano un’intrarotazione dei piedi ma non delle rotule (elemento di differenziazione rispetto all’anca). Il bambino da seduto predilige rimanere a terra con gli arti inferiori intraruotati e la parte interna delle cosce rivolte verso il pavimento. Al controllo della mobilità di anca si apprezza una forte differenza tra intra (quasi a 90°) rispetto all’extra (quasi bloccata). In un numero piuttosto ristretto di casi il bambino deambula con i piedi che guardano in fuori; anche questo difetto dipende da una condizione fisiologica abnorme di anca e tibia e può essere valutata clinicamente controllando l’asse ginocchio-piede. In condizioni normali con le ginocchia flesse e piede a squadra l’asse longitudinale mediano della rotula cade nel primo spazio intermetatarsale: se siamo in presenza di intratorsione questo asse è sbilanciato lateralmente; viceversa, se presente extratorsione l’asse sarà più spostato medialmente. Tutti questi casi sono definiti paramorfismi e nella maggior parte dei casi si risolvono spontaneamente. In pochi casi si tratta di difetti neuromuscolari per cui occorre valutare le condizioni del bambino anche in base all’età, ricercare segni di spasticità, controllare la presenza di contratture, difficoltà e squilibri nella marcia. Analisi strumentali sono d’aiuto nella ricerca di angoli patologici. Non sono di aiuto calzature ortopediche; nel caso di marcia impacciata a 7-8 anni può essere presa in considerazione una osteotomia correttiva.
  • Deambulazione sulle dita abituale: alcuni bambini camminano sulle dita dei piedi fin dai primi passi, riesce ad abbassare i talloni, se invitato riesce a camminare normalmente ma per un tratto limitato e non presenta alterazioni della mobilità della caviglia. I bambini in questa condizione sono normalmente attivi e non manifestano problemi funzionali o altro. Importante escludere paralisi cerebrali infantili (asfissia durante il parto o post, prematurità, ritardo nello sviluppo motorio ecc) o miopatia congenita ereditaria. Il trattamento varia in base all’età del bambino ed al grado di difetto. Tendenzialmente la guarigione è spontanea entro 3-6 mesi. I bambini che continuano a camminare sulle dita all’età di 3-8 anni e presentano solitamente equinismo del piede e vanno aiutati applicando tutori per la correzione in aggiunta ad esercizi mirati di stretching del tendine d’Achille. In caso di fallimento si procede chirurgicamente allungando il tendine d’Achille.